onmc üçün tövsiyələr. Serebral dövranın kəskin pozğunluqlarında təcili tibbi yardımın göstərilməsi üçün klinik göstərişlər (protokol)

Rusiya Federasiyasının Mətbuat, Televiziya və Radio Verilişləri və Kütləvi İnformasiya Vasitələri Nazirliyində PI No FS77-41718 qeydiyyatdan keçmişdir.

İlkin və ikincili profilaktika da daxil olmaqla ümumi tibbi praktikada insultun diaqnozu və idarə edilməsi üzrə klinik praktika təlimatları 2013

Ümumi Təcrübəli Həkimlər Assosiasiyası (Ailə Həkimləri) Rusiya Federasiyası

İnsult üçün diaqnostika və taktika

ilkin və ikincili profilaktika daxil olmaqla ümumi tibbi praktikada

1. Metodologiya

İnsult üçün klinik təlimatlar hazırlanarkən, ən etibarlısı üçün axtarış aparıldı elmi məlumat elektron məlumat bazalarında, eləcə də son 5 ildə bu mövzuda dərc olunmuş çap nəşrlərinin təhlili. Tövsiyələr üçün əsas sübut bazası aşağıdakı elektron resurslardan ibarət idi: MEDLINE, Cochrane Əməkdaşlıq kitabxanası, Avropa İnsult Təşkilatının veb-saytı, Amerika Ürək Assosiasiyası/Amerika İnsult Assosiasiyasının veb-saytı və eLIBRARY.RU elmi elektron kitabxanası. Sübutların keyfiyyətini və gücünü qiymətləndirmək üçün sübut səviyyələri cədvəlindən istifadə edilmişdir (Cədvəl 1).

Yüksək keyfiyyətli meta-analiz, randomizə edilmiş klinik sınaqların (RCT) sistematik nəzərdən keçirilməsi və ya müvafiq əhali üçün ümumiləşdirilə bilən çox aşağı meyl ehtimalı olan böyük RCT-lər.

Kohort və ya hal-nəzarət tədqiqatlarının yüksək keyfiyyətli sistematik icmalı və ya qərəzlilik riski çox aşağı olan yüksək keyfiyyətli kohort və ya hal-nəzarət tədqiqatı və ya nəticələri ümumiləşdirilə bilən aşağı meyl riski olan RCT-lər müvafiq əhali.

Nəticələri müvafiq əhali üçün ümumiləşdirilə bilən, qərəzlilik riski az olan, randomizə edilmədən kohort və ya vəziyyətə nəzarət tədqiqatı və ya nəzarət edilən sınaq və ya nəticələri birbaşa ola bilməyən çox aşağı və ya aşağı meyl riski olan RCT-lər müvafiq əhaliyə şamil edilir.

Case seriyasının təsvirləri və ya nəzarətsiz tədqiqat və ya ekspert rəyi. Yüksək səviyyəli sübutların olmadığını göstərir.

III və IV səviyyəli sübutlara cavab verir

Dərc edilmiş meta-analizlərin nəzərdən keçirilməsi və sübut cədvəlləri ilə sistematik icmallar sübutları təhlil etmək üçün istifadə edilmişdir. Tövsiyələr tərtib edilərkən ekspertlərin konsensusundan istifadə edilib. Tövsiyələrin mətnini təqdim edərkən sübut səviyyələri (A, B, C, D) verilir, meyarları Cədvəl 1-də göstərilir.

2. Tərif və ümumi xarakteristikalar

İnsult, fokus nevroloji simptomların (hərəkət, nitq, duyğu, koordinasiya, görmə və digər pozğunluqlar) və / və ya serebral pozğunluqların qəfil (dəqiqələr ərzində, daha az saatlar ərzində) görünüşü ilə xarakterizə olunan beyin dövranının (CVA) kəskin pozulmasıdır. 24 saatdan çox davam edən və ya serebrovaskulyar mənşəli səbəbə görə xəstənin qısa müddət ərzində ölümünə səbəb olan pozğunluqlar (şüurun dəyişməsi, baş ağrısı, qusma və s.).

İnsultun iki klinik və patogenetik forması var:

1) işemik insult (beyin infarktı)... beynin infarktına (işemik nekroz zonasına) səbəb olan kəskin fokus beyin işemiyası nəticəsində;

2) hemorragik insult(qeyri-travmatik beyindaxili qansızma) beyindaxili damarın qopması və qanın beyin parenximasına nüfuz etməsi və ya subaraknoid qanaxma ilə arterial anevrizmanın qopması nəticəsində yaranır.

ONMK da daxildir beyin dövranının keçici pozğunluqları... ürək-damar xəstəliyi (arterial hipertoniya, ateroskleroz, atrial fibrilasiya, vaskulit və s.) olan bir xəstədə inkişaf edən fokus nevroloji simptomların qəfil başlanğıcı ilə xarakterizə olunan, bir neçə dəqiqə, daha az tez-tez saat, lakin 24 saatdan çox olmayan və sona çatır. pozulmuş funksiyaların tam bərpası ilə ...

Keçici serebrovaskulyar qəzalara aşağıdakılar daxildir: 1) qısamüddətli yerli beyin işemiyası nəticəsində inkişaf edən və fokus simptomları olan qəfil keçici nevroloji pozğunluqlarla xarakterizə olunan keçici işemik hücum (TİA);

2) qan təzyiqinin kəskin, adətən əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə əlaqəli bir vəziyyət olan və hipertoniyaya səbəb olan serebral (daha az fokuslu) nevroloji simptomların görünüşü ilə müşayiət olunan hipertansif beyin böhranı. Hipertonik böhranın ən ağır forması, patogenezi beyin ödemi olan kəskin hipertansif ensefalopatiyadır.

Serebral infarkt, bir qayda olaraq, yerli və sistemli bölünə bilən bir çox müxtəlif etiopatogenetik amillərin qarşılıqlı təsirinin nəticəsidir: 1) yerli: brakiosefalik və ya intraserebral arteriyalarda morfoloji dəyişikliklər, aorta qövsünün damarlarının aterosklerotik lezyonları. və serebral arteriyalar, tromboembolik beyin infarktlarının mənbəyi kimi ürəyin zədələnməsi , brakiosefalik və beyin arteriyalarının divarlarının fibromuskulyar displaziyası, arterit, boyun onurğasında dəyişikliklər, boyun və beyin damarlarının strukturunda anomaliyalar və s.; 2) sistem amilləri: mərkəzi və beyin hemodinamikası pozğunluqları, koaqulopatiya, polisitemiya, leykemiyanın müəyyən formaları, hipovolemiya və s.

Hər ikinci halda beyindaxili qeyri-travmatik qanaxmanın səbəbi arterial hipertenziya, təxminən 10-12% serebral amiloid angiopatiya, təxminən 10% antikoaqulyantların qəbulu, 8% şişlər, bütün digər səbəblər təxminən 20%. İntraserebral qanaxmalar ya damarların yırtılması nəticəsində, ya da diapedez nəticəsində, adətən əvvəlki arterial hipertenziya fonunda inkişaf edə bilər.

Spontan subaraknoid qanaxma əksər hallarda (70-85%) ölçüsü 2 mm-dən bir neçə santimetrə qədər, daha tez-tez 2-10 mm-ə qədər dəyişə bilən kisəcik anevrizmasının qopması nəticəsində yaranır. Saccular anevrizmalar ən çox Willis dairəsinin arteriyalarında lokallaşdırılır və onların əmələ gəlməsi, yəqin ki, damar divarının anadangəlmə qüsurundan qaynaqlanır, adətən arteriyanın bifurkasiyası və ya dallanması yerində yaranır. Zamanla anevrizmanın ölçüsündə tədricən artım var. Bütün anevrizmaların təxminən 30% -i posterior əlaqə arteriyasında (daxili karotid arteriyadan yarandığı yerdə), 20-25% - orta serebral arteriyada, 10-15% - vertebrobazilar sistemin arteriyalarında lokallaşdırılır. (əsasən bazilyar və aşağı serebellar arteriya). Saccular anevrizmanın yırtılması üçün əsas risk faktoru (RF) arterial hipertansiyon, əlavə - siqaret və alkoqoldan sui-istifadədir.

İnsultun kliniki gedişində aşağıdakı dövrlər fərqləndirilir: 1) 1-3 gün - ən kəskin dövr; 2) 28 günə qədər - kəskin dövr; 3) 6 aya qədər - erkən bərpa dövrü; 4) 2 ilədək - gec sağalma dövrü; 5) 2 ildən sonra - qalıq təsirlər dövrü.

3 . Epidemiologiya

Rusiya Federasiyasında hər il 500 mindən çox insan insultdan əziyyət çəkir. 2001-2005-ci illər ərzində aparılan milli milli reyestrə görə, Rusiya Federasiyasında insult halları 1000 əhaliyə 3,48 ± 0,21 haldır. Müxtəlif növ insultların tezliyi geniş şəkildə dəyişir, xüsusən də beyin infarktı 65-75%, qansızmalar (o cümlədən subaraknoid) - 15-20%, beyin dövranının keçici pozğunluqlarının payı 10-15% təşkil edir. 50-55 yaşdan yuxarı insanlarda beyin insultlarının tezliyi həyatın hər sonrakı onilliyində 1,8-2 dəfə artır.

CVA-nın sosial-iqtisadi nəticələri son dərəcə yüksəkdir, xüsusən: insultun kəskin dövründə ölüm 34,6%, kəskin dövr başa çatdıqdan sonra ilk il ərzində isə 13,4%; daimi qayğıya ehtiyacı olan ağır əlillik insult xəstələrinin 20,0% -ində mövcuddur; məhdud əmək qabiliyyəti ilə 56,0% və yalnız 8,0% əvvəlki vəziyyətinə qayıdır əmək fəaliyyəti... İnsult nəticəsində əlillik ilkin əlilliyin bütün səbəbləri arasında birinci yerdədir və əhalinin hər 10000 nəfərinə 3,2 təşkil edir. Ölkədə insultdan sonra əlillik orta hesabla 56-81% təşkil edir.

Rusiya Federasiyasında əmək qabiliyyətli yaşda olan insanlar arasında insultdan ölüm halları son 10 ildə 30%-dən çox artmışdır. Ölkəmizdə insultdan illik ölüm göstəricisi əhalinin hər 100 000 nəfərinə 175 nəfər təşkil edir.

4. ONMK təsnifatları

I. ICD-10-a uyğun olaraq ONMK-nın beynəlxalq təsnifatı:

G45 - Keçici keçici beyin işemik hücumları (hücumlar) və əlaqəli sindromlar

I60 - Subaraknoid qanaxma

I61 - İntraserebral qanaxma

I62 - Digər qeyri-travmatik kəllədaxili qanaxma

I63 - Beyin infarktı

I64 - İnsult, qanaxma və ya infarkt kimi göstərilmir.

II. ONMK-nın təsnifatı (Odinak M.M. et al. 1998):

A. Nevroloji çatışmazlığın 24 saata qədər saxlanması ilə:

2. Hipertansif böhranlar.

B. Nevroloji çatışmazlığın 24 saatdan 3 həftəyə qədər saxlanması ilə:

1. Kəskin hipertansif ensefalopatiya.

2. Kiçik insult (bərpa edilə bilən nevroloji çatışmazlıq ilə).

B. Nevroloji çatışmazlığın 3 həftədən çox saxlanması ilə:

1. Hemorragik insult (travmatik olmayan qanaxma):

1.1. parenximal qanaxma;

1.2. intraventrikulyar qanaxma;

1.3. subaraknoid qanaxma;

1.4. subdural qanaxma;

1.5. ekstradural qanaxma;

1.6. qanaxmanın qarışıq formaları.

2. İşemik insult:

2.1. Embolik

2.2. Qeyri-embolik (tromboz, trombotik olmayan yumşalma).

III. İşemik vuruşun beynəlxalq etiopatogenetik təsnifatı TOAST (Adams H.P. et al, 1993): 1) aterotrombotik; 2) kardioembolik; 3) lakunar; 4) digər, daha nadir səbəblərlə (vaskulit, hiperkoaqulyasiya sindromları, koaqulopatiya, arteriyaların parçalanması və s.) 5) mənşəyi məlum olmayan.

IV. Patogenetik alt tiplərə görə işemik insultun təsnifatı (Vereshchagin N.V. et al. 2000): 1) aterotrombotik (halların 34%), o cümlədən arterio-arterial emboliya (13%) və beyin trombozu (21%); 2) kardioembolik (22%); 3) hemodinamik (15%); 4) lakunar (22%); 5) hemorheoloji mikrookklyuziyanın növünə görə vuruş (7%).

5. İnsult risk faktorları

İnsult riskini artıran ən mühüm dəyişdirilə bilən RF-lər bunlardır: hər hansı mənşəli arterial hipertenziya, ürək xəstəliyi, atrial fibrilasiya, lipid mübadiləsinin pozulması, şəkərli diabet, başın əsas arteriyalarının patologiyası, hemostatik pozğunluqlar. Əsas dəyişdirilə bilməyən RF-lərə aşağıdakılar daxildir: cins, yaş, etnik mənsubiyyət, irsiyyət. Həyat tərzi ilə əlaqəli RF də var: tütün çəkmə, artıq çəki, aşağı fiziki fəaliyyət, düzgün olmayan qidalanma(xüsusilə, meyvə və tərəvəzlərin qeyri-kafi istehlakı, spirtdən sui-istifadə), uzun müddət davam edən psixo-emosional stress və ya kəskin stress.

Rusiyada əsas RF-lərin yayılması kifayət qədər yüksəkdir: yetkin kişilərin 59,8% -i və qadınların 9,1% -i siqaret çəkir; arterial hipertenziya 39,9% və 41,1%; hiperkolesterolemiya - 56,9% və 55,0%; piylənmə - müvafiq olaraq 11,8% və 26,5%; Kişilərin 12,0%-i və qadınların 3,0%-i həddindən artıq spirtli içki qəbul edir.

6. İnsult skrininqiəsas dəyişdirilə bilən RF-nin (arterial hipertenziya, ürək aritmiyaları, damardaxili trombların əmələ gəlməsi, karotid arteriyaların aterosklerotik stenozu), o cümlədən asemptomatik xəstələrdə aktiv profilaktik aşkarlanmasıdır. Əhalidə insult üçün skrininqin əsasını təşkil edən ən çox istifadə edilən diaqnostik üsullara aşağıdakılar daxildir:

1) qan təzyiqinə nəzarət, qan təzyiqi / ürək dərəcəsinin gündəliyini saxlamaq, zəruri hallarda qan təzyiqinin gündəlik monitorinqini aparmaq (sübut səviyyəsi A);

2) lipid profili (sübut səviyyəsi A);

3) koaquloqramma (sübut C səviyyəsi);

4) qan qlükoza (sübut A səviyyəsi);

5) yuxu arteriyalarının auskultasiyası (Sübut səviyyəsi: C);

6) brakiyosefalik arteriyaların dupleks skan edilməsi (sübut B səviyyəsi);

7) EKQ, lazım gələrsə, EKQ-nin Holter monitorinqi və ürəyin ultrasəs müayinəsi (sübut səviyyəsi A).

7. Xəstəxanadan əvvəlki mərhələdə insult diaqnostikası

Xəstəxanayaqədər mərhələdə ümumi praktikantın əsas vəzifəsi şikayətlərin aydınlaşdırılması, anamnez və somatik və nevroloji müayinənin aparılması əsasında mümkün olan insultun düzgün və tez diaqnozudur. Bir vuruşun (hemorragik və ya işemik) təbiətinin dəqiq müəyyən edilməsi tələb olunmur, yalnız beynin CT və ya MRT tədqiqatlarından sonra xəstəxanada mümkündür. Bir xəstənin regional bir damar mərkəzinə və ya ixtisaslaşmış bir xəstəxanaya məqsədyönlü xəstəxanaya yerləşdirilməsinə dair düzgün taktiki qərar qəbul etmək üçün artıq xəstəxanadan əvvəlki mərhələdə ehtimal olunan CVA növünü təyin etmək məsləhətdir. Xüsusilə, subaraknoid qanaxma (neyrocərrahiyyə şöbəsi - beyin arteriyasının anevrizmasının təcili endovaskulyar embolizasiyası) və xüsusiyyətlərinə görə trombolitik terapiya protokoluna uyğun gələn işemik insult (regional damar mərkəzi - təcili venadaxili sistem tromboliz) üçün lazımdır.

Bir vuruşun işemik və ya hemorragik təbiətinin ehtimal olunan diaqnozu müəyyən əlamətlərin birləşməsi ilə mümkündür. İnsultun inkişafının klinik mənzərəsi, bir qayda olaraq, qəfil (dəqiqələr ərzində, daha az saatlar ərzində) fokus (və ya beyin, subaraknoid qanaxma halında isə - meningeal) simptomların başlanğıcı ilə xarakterizə olunur. İnsultun düzgün və vaxtında diaqnozu üçün ailə həkimi nevroloji müayinə zamanı bu xəstəliyə xas olan əsas klinik və nevroloji sindromları (fokal, serebral, meningeal) bilməli və müəyyən edə bilməlidir.

8. Klinik təzahürlər

Fokus nevroloji simptomların kəskin inkişafı və ya şüur ​​səviyyəsində qəfil dəyişiklik olduqda bütün hallarda insultdan şübhələnmək lazımdır. İnsult zamanı inkişaf edən beynin disfunksiyaları arasında: fokal simptomlar, meningeal sindrom (menin qişasının tutulması əlamətləri), serebral pozğunluqlar var. İnsultun ən çox görülən əlamətləri və fokus simptomları beyinə qan tədarükünün damar rezervuarlarının zədələnməsindən asılıdır.

I. Karotid qan təchizatı sistemi (arteriyalar: karotid, orta beyin, anterior serebral):

1. Lezyon fokusuna qarşı tərəfdə hemiparez: zəiflik, yöndəmsizlik, qolda (çiyin qurşağında), əldə, üzdə və ya ayaqda ağırlıq. Çox vaxt əl və üzün zədələnməsinin birləşməsi var. Bəzən üzün bir yarısı tutula bilər (üz parezi). Bədənin cəlb olunan tərəfi təsirlənmiş arteriyanın tərəfinin əksinədir.

2. Həssaslıq pozğunluqları: hissiyyat pozğunluqları, paresteziyalar, yalnız qol, əl, üz və ya ayaqda (və ya müxtəlif kombinasiyalarda) həssaslığın dəyişməsi, əl və üz ən çox iştirak edir. Adətən hemiparez ilə eyni vaxtda və eyni tərəfdə baş verir.

3. Nitq pozğunluqları: düzgün sözləri tapmaqda çətinlik, bulanıq və qeyri-səlis nitq, başqalarının nitqini başa düşməkdə çətinlik (afaziya), yazı (disqrafiya) və oxumaqda çətinlik (disleksiya). Bulanıq və çaşqın nitq, tələffüz və artikulyasiyanın pozulması (dizartriya).

4. Görmə pozğunluğu: hər iki gözün görmə sahəsində bulanıq görmə. Təsirə məruz qalan görmə sahəsi təsirlənmiş arteriyanın yan tərəfindədir.

5. Monokulyar korluq: bir gözdə görmə pozğunluğu. Görmə sahəsinin hamısı və ya bir hissəsi əziyyət çəkə bilər, tez-tez bu pozğunluqlar görmə sahəsində yoxa çıxma, ağartma, boz ləkə, qara nöqtə kimi təsvir olunur. Göz, təsirlənmiş karotid arteriyanın tərəfində əziyyət çəkir.

II. Vertebrobasilar qan təchizatı sistemi (arteriyalar: vertebral, əsas, posterior beyin):

1. Baş gicəllənməsi: qeyri-sabitlik və fırlanma hiss etmək. Nistagmus ilə birləşdirilə bilər. İzolyasiya edilmiş başgicəllənmə bir sıra qeyri-damar xəstəliklərin ümumi simptomudur.

2. Görmə pozğunluqları: sağ və ya solda bulanıq görmə, hər iki göz eyni vaxtda iştirak edir.

3. Diplopiya: bir deyil, iki təsvirin hissi. Sözügedən obyektlərin hərəkəti hissi, göz almalarının yana doğru hərəkətinin pozulması (oculomotor paresis) və ya göz almalarının asinxron hərəkəti ola bilər.

4. Hərəkət pozğunluqları: əl, ayaq, qol və ya üzdə zəiflik, yöndəmsizlik, ağırlıq və ya disfunksiya. Bədənin bir yarısı və ya (nadir hallarda) dörd əzanın hamısı iştirak edə bilər. Bir tərəfdə üz, digər tərəfdən əzalar (alternativ kök sindromları) tutula bilər. Düşmə hücumları (huşunu itirmədən qəfil düşmə) şüuru pozmadan bütün dörd əzanın iflicinin başlanğıcının ümumi simptomudur.

5. Həssas pozğunluqlar: hissiyat pozğunluqları, paresteziyalar. Bədənin bir yarısı və ya dörd əzanın hamısı iştirak edə bilər. Adətən hərəkət pozğunluqları ilə eyni vaxtda baş verir.

6. Dizartriya: bulanıq və qeyri-səlis nitq, zəif artikulyasiya, tələffüz.

7. Ataksiya: statikanın pozulması, qeyri-sabit yeriş, yan tərəfə atma, bədənin bir tərəfində koordinasiyanın pozulması.

Əsas diaqnozun təsdiqindən sonra ən çətin və məsuliyyətli vəzifə vuruşun xarakterini (işemik, hemorragik) dəqiq və tez diaqnoz qoymaqdır, çünki xəstəliyin kəskin dövründə sonrakı müalicə taktikası bundan çox asılıdır. Bunun üçün hərtərəfli nevroloji müayinə ilə yanaşı, anamnezi, vuruşun inkişaf gedişatını ətraflı təhlil etmək lazımdır. İşemik insult (beyin infarktı) aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

1) əvvəlki TİA və ya keçici monokulyar korluq;

2) əvvəllər müəyyən edilmiş angina pektorisi və ya aşağı ətrafların işemiyasının simptomları;

3) ürək patologiyası (ürək ritminin pozulması, ən çox atrial fibrilasiya şəklində, süni ürək qapaqlarının olması, revmatizm, infeksion endokardit, kəskin miokard infarktı, mitral qapaq prolapsları və s.);

4) yuxu zamanı, isti vanna qəbul etdikdən sonra, fiziki yorğunluq, həmçinin atrial fibrilasiya hücumu zamanı, o cümlədən kəskin miokard infarktı, kollaps, qan itkisi fonunda inkişaf;

5) nevroloji simptomların tədricən inkişafı, bəzi hallarda onun titrəməsi, yəni klinik simptomların artması, azalması və yenidən artması;

6) 50 yaşdan yuxarı;

7) nevroloji fokus simptomlarının serebral simptomlardan üstün olması.

Beyin qanaması aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

1) tez-tez böhran kursu ilə uzunmüddətli arterial hipertenziya;

2) emosional və ya fiziki stress zamanı vuruşun inkişafı;

3) ilk dəqiqələrdə, vuruşun başlamasından bir neçə saat sonra yüksək qan təzyiqi;

4) xəstələrin yaşı həlledici amil deyil, lakin beyin infarktları üçün daha yaşlı yaş diapazonu qanaxmalardan daha xarakterikdir;

5) tez-tez bir neçə dəqiqədən sonra xəstənin komatoz vəziyyətinə səbəb olan nevroloji və serebral simptomların sürətli inkişafı (bu, xüsusilə beyin sapında və ya beyincikdə qanaxma üçün xarakterikdir, baxmayaraq ki, bəzən geniş beyin sapı infarktı ilə müşahidə olunur. əsas arteriyanın tıxanması, lakin onun üçün prekursorlar tipikdir - bulanıq görmə, gözlərin qarşısında duman, ikiqat görmə, fonasiya, udma, statiklik və s.);

6) bəzi xəstələrin xarakterik görünüşü - bənövşəyi-siyanotik üz, xüsusilə hiperstenik konstitusiya və eyni zamanda ürəkbulanma və ya təkrar qusma;

7) anamnezdə keçici beyin dövranı pozğunluqları və keçici monokulyar korluğun olmaması;

8) şiddətli serebral simptomlar, fokus nevroloji simptomların inkişafından əvvəl (bir neçə saniyə və ya dəqiqə ərzində) başın müəyyən bölgəsində baş ağrısı şikayətləri.

Subaraknoid qanaxmalar aşağıdakılarla xarakterizə olunur:

1) xəstələrin nisbətən gənc yaşı (adətən 50 yaşa qədər);

2) xəstəliyin qəfil başlanğıcı, tam sağlamlığın ortasında, aktiv, xüsusilə fiziki fəaliyyət zamanı;

3) ilkin simptom, xəstələr tərəfindən tez-tez "dözülməz" kimi təsvir edilən, huşun itirilməsi ilə müşayiət olunan şiddətli baş ağrısıdır;

4) emosional həyəcanın tez-tez inkişafı, qan təzyiqinin artması, bəzən hipertermi;

5) aşkar meningeal sindromun olması: oksipital əzələlərin sərtliyi, Brudzinsky və Kernig'in müsbət simptomları, fotofobi və səs-küyə həssaslığın artması, tez-tez fokus simptomları olmadıqda;

6) həmişə - serebrospinal mayedə qanın olması (bel ponksiyonu).

TƏKRAR VURMA RİSKİNİN AZALMASINA MƏQSƏD EDİLMİŞ DƏRMAN TERAPİYALARININ MÜASİR KLİNİKİ TÖVSİYƏLƏRİNƏ UYĞUNUN QİYMƏTLƏNDİRİLMƏSİ ÜSULU (LİS-2 REYYƏTİNİN MƏLUMATLARINA GÖRƏ)

Elm xəbərləri

Plutonun peykləri xaotik şəkildə fırlanır

Hubble teleskopu ilə çəkilmiş Plutonun peyklərinin şəkillərinin hərtərəfli tədqiqi göstərdi ki, Nikta və Hydra orbitlərində hərəkət edərkən oxları ətrafında gözlənilmədən yırğalanır və fırlanırlar. Bu barədə kosmik teleskopun köməyi ilə Kosmik Tədqiqatlar İnstitutunun saytı məlumat yayıb.

KamAZ pilotsuz yük maşınının sınaqlarına başlayıb

Rusiyanın "KamAZ"ı KamAZ-5350 seriyası əsasında yaradılmış ilk pilotsuz yük maşınının sınaqlarına başlayıb. VIST Group və Cognitive Technologies şirkətləri ilə birgə hazırlanmış maşının sınaqları Moskva yaxınlığındakı Noqinskdə qapalı poliqonun trasında aparılır. Sınaq meydançasında iki avtomobil var: pilotsuz yük maşını və adi avtomobil, onların köməyi ilə konvoyda hərəkət və yol maneələri simulyasiya olunur.

Coşua Smitin rəhbərlik etdiyi Vaşinqton Universitetinin tədqiqatçıları müəyyən ediblər ki, adi çipsetdə bir qədər dəyişdirilmiş Wi-Fi marşrutlaşdırıcısı temperatur sensorlarından tutmuş aşağı ayırdetmə qabiliyyətinə malik kameralara qədər müxtəlif cihazları elektrik enerjisi ilə təmin edə bilir. Eyni zamanda, marşrutlaşdırıcının belə qeyri-adi istifadəsi onların təmin etdiyi rabitə keyfiyyətinin əhəmiyyətli dərəcədə azalmasına səbəb olmur. Müvafiq əsərin ilkin çapı arXiv.org saytında yerləşdirilib.

"TƏSQİQ OLUNMUŞ"

Nazirin birinci müavini

rusiya səhiyyəsi

federasiya

A.I.VYALKOV

26.12.2000 N 2510 / 14162-34

"RAZILIQ"

Şöbə müdiri

tibbi yardımın təşkili

əhali və qarşısının alınması

yoluxucu olmayan xəstəliklər

A. A. KARPEEV

12/18/2000

“Kəskin pozğunluqların diaqnostikasının və müalicəsinin prinsipləri

BEYİN DANANASI"

Metodik tövsiyələr uzun illər ərzində kəskin serebrovaskulyar qəzalar problemi ilə məşğul olan bir qrup yüksək ixtisaslı mütəxəssislər - ölkəmizin nevroloqları və neyroreanimatoloqları tərəfindən hazırlanmışdır. Xəstəxanayaqədər və xəstəxana mərhələlərində diaqnostik və terapevtik tədbirlərlə bağlı təşkilati məsələlər aydın şəkildə ifadə edilmişdir. Xəstələrin reanimasiya şöbələrinə, reanimasiya şöbələrinə, angionevroloji şöbələrə yerləşdirilməsinə göstərişlər verilir. Serebral qansızmaların və infarktların adekvat terapiyası üçün lazım olan diaqnostik tədbirlərin, o cümlədən neyrocərrahi müalicə üsullarının alqoritmi təsvir edilmişdir. İşemik insultun müxtəlif alt növlərinin məqsədyönlü diaqnostikasına və müalicəsinə xüsusi diqqət yetirilir. Beyin ödemi və kəskin obstruktiv hidrosefali kimi ağırlaşmalar da daxil olmaqla insultun ağır formalarının müalicəsinə çox diqqət yetirilir. Xüsusi bölmələr kəskin serebrovaskulyar qəzaları olan xəstələrin reabilitasiyasına və müxtəlif növ vuruşların ikincil profilaktikası tədbirlərinə həsr edilmişdir. Beyin qan dövranının kəskin pozğunluqlarının ICD X revizyonuna görə təsnifatı, vuruşun müalicəsində istifadə olunan əsas dərmanlar verilmişdir.

Təlimatlar sübuta əsaslanan tibbin mövqelərinə əsaslanaraq, həkimlər üçün aydın və başa düşülən dildə yazılmışdır. Mətn yaxşı qurulmuşdur. Bu sənəd heç bir dəyişiklik və əlavə edilmədən çap üçün tövsiyə oluna bilər.

və neyrocərrahiyyə

Sankt-Peterburq əyaləti

akad. adina Tibb Universiteti. I.P.Pavlova

Üzv - korr. RAMS, professor

A.A. SKOROMETS

“Kəskin XƏSTƏLƏRİN DİAQNOSTİKASI VƏ MÜALİCƏ PRİNSİPLERİ

BEYNİN DÖNƏNMƏSİ POZUNTULARI"

"Kəskin serebrovaskulyar qəzaları olan xəstələrin diaqnostikası və müalicəsinin prinsipləri" tövsiyələri Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Nevrologiya Elmi-Tədqiqat İnstitutunun əməkdaşları - təcili angionevrologiya üzrə aparıcı mütəxəssislər tərəfindən tərtib edilmişdir.

Tövsiyələr müalicənin bütün mərhələlərində insult keçirmiş xəstələrin diaqnozu və idarə edilməsinə dair hərtərəfli məlumatları ehtiva edir, həmçinin ikincili profilaktikanın əsas istiqamətlərini nəzərdən keçirir. Müəlliflərin materialın təqdimatına tətbiq etdiyi yanaşma, ACVA-nın müxtəlif forma və yarımtiplərinin patogenetik xüsusiyyətlərini nəzərə alaraq, dünya standartlarına uyğun olan terapevtik və diaqnostik prosesin optimal taktikasını işləyib hazırlamağa imkan vermişdir.

Tövsiyələr həmçinin işemik serebrovaskulyar qəzaların patogenetik alt növlərini müəyyən etmək üçün əsas meyarları təmin edir, onların vaxtında diaqnozu yalnız adekvat terapiya üçün ilkin şərt deyil, həm də təkrarlanan insultun uğurlu qarşısının alınması üçün əsasdır.

"Kəskin serebrovaskulyar qəzaları olan xəstələrin diaqnostikası və müalicəsinin prinsipləri" şəklində dərc edilməlidir. təlimatlar sonradan həm nevroloqlar, həm də insult keçirən xəstələrə nəzarət edən terapevtik şöbələrin həkimləri arasında dərhal geniş yayılması üçün.

Nevrologiya kafedrasının müdiri

Təhsil və elmi tibb mərkəzi

Rusiya Federasiyası Prezidentinin Administrasiyası

Tibb elmləri doktoru, professor

V. İ. ŞMYREV

Metodik tövsiyələr Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının Nevrologiya Elmi-Tədqiqat İnstitutu (Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının akademiki, professor N.V. Vereşşaqin, professorlar Z.A. Suslina, M.A. Piradov, tibb elmləri namizədi L.A. Geraskina), İB-nin müxbir üzvü tərəfindən hazırlanmışdır. Rusiya Tibb Elmləri Akademiyası, professor N.N.Yaxno, tibb elmləri namizədi V.A.Valenkova, Rusiya Dövlət Tibb Universitetinin kafedralarının (professorlar V.İ.Skvortsov, A.İ.Fedin), Nazirliyin Moskva Dövlət Tibb və Stomatoloji Universitetinin iştirakı ilə. Rusiyanın Səhiyyəsi (professor İ.D. Stulin) Sklifosovski adına Moskva Təcili Tibbi Yardım İnstitutu (professor V.V. Krılov).

Rəyçilər: Rusiya Tibb Elmləri Akademiyasının müxbir üzvü, professor A.A. Skoromets -

Nevrologiya və Neyrocərrahiyyə kafedrasının müdiri

Sankt-Peterburq əyaləti

Pavlov Tibb Universiteti;

Tibb elmləri doktoru, professor V.İ.Şmirev -

Nevrologiya kafedrasının müdiri, Akademik və Elmi

Prezident Əmlakının İdarə Edilməsi İdarəsinin Tibb Mərkəzi

RF.

Serebral dövranın kəskin pozğunluqları (ACVA) ən vacib tibbi və sosial problemdir. İnsultun tezliyi ildə 1000 əhaliyə 2,5 - 3 hadisə, ölüm - ildə 1000 əhaliyə 1 hadisədir. Rusiyada insultun kəskin dövründə ölüm 35% -ə çatır, insult keçirdikdən sonra birinci ilin sonunda 12-15% artır. İnsultdan sonrakı əlillik əlilliyin bütün səbəbləri arasında birinci yerdədir və əhalinin hər 10 000 nəfərinə 3,2 təşkil edir. İnsultdan xilas olanların 20%-i işə qayıdır, insult keçirən xəstələrin üçdə biri isə əmək qabiliyyətli yaşdadır. Beləliklə, Rusiyada hər il 400-450 min insanda insult inkişaf edir, onlardan təxminən 200 mini ölür. Ölkədə insult keçirmiş 1 milyondan çox insan yaşayır və onların 80%-i əlildir.

İlkin profilaktikanın insult nəticəsində ölüm və əlilliyin azaldılmasında həlledici rol oynamasına baxmayaraq, bu baxımdan əhəmiyyətli effekt ACVA xəstələrinə qayğı sisteminin optimallaşdırılması, bu xəstələr üçün terapevtik və diaqnostik standartların tətbiqi, reabilitasiya tədbirləri və təkrarlanan insultların qarşısının alınması daxil olmaqla.

Ümumdünya Səhiyyə Təşkilatının (ÜST) Avropa Regional Ofisi hesab edir ki, insult keçirən xəstələrə müasir qayğı sisteminin yaradılması xəstəliyin ilk ayı ərzində ölüm hallarını 20% səviyyəsinə endirəcək və gündəlik həyatda müstəqilliyi təmin edəcək 3. sağ qalan xəstələrin ən azı 70% -i xəstəliyin başlanğıcından aylar sonra.

Kəskin serebrovaskulyar qəzaları olan xəstələrin idarə olunması üçün vahid prinsiplərin işlənib hazırlanması və həyata keçirilməsi xəstəliyin ən yaxşı nəticəsini təmin etmək üçün diaqnostik yanaşmanın optimallaşdırılmasına və müalicə tədbirlərinin seçilməsinə kömək etməlidir.

I. CVA-nın AYRI FORMALARININ DİAQNOSTİKASI MEYARLARI

İnsult, fokus nevroloji simptomların (hərəkət, nitq, duyğu, koordinasiya, görmə və digər pozğunluqlar) və / və ya beyin pozğunluqlarının (şüurun dəyişməsi, baş ağrısı, qusma və s.), 24 saatdan çox davam edən və ya serebrovaskulyar mənşəli bir səbəbə görə xəstənin daha qısa müddətdə ölümünə səbəb olur.

İnsult hemorragik və işemik (beyin infarktı) bölünür. Xəstəliyin ilk 3 həftəsində pozulmuş funksiyaların tam bərpa olunduğu kiçik bir vuruş fərqlənir. Lakin belə nisbətən yüngül hallar insult xəstələrinin yalnız 10-15%-də müşahidə olunur.

Keçici serebrovaskulyar qəzalar (PNMC) damar xəstəliyi (arterial hipertoniya, koronar arteriya xəstəliyi, revmatizm və s.) olan bir xəstədə inkişaf edən və bir neçə dəqiqə, daha az tez-tez saatlarla davam edən, lakin daha çox olmayan fokus nevroloji simptomların qəfil başlaması ilə xarakterizə olunur. bir gündən çoxdur və pozulmuş funksiyaların tam bərpası ilə başa çatır. Qısamüddətli yerli beyin işemiyası nəticəsində inkişaf edən fokus simptomları olan keçici nevroloji pozğunluqlar da keçici işemik hücumlar (TİA) adlanır. PNMC-nin xüsusi bir forması kəskin hipertansif ensefalopatiyadır. Daha tez-tez kəskin hipertansif ensefalopatiya bədxassəli arterial hipertenziyası olan xəstələrdə inkişaf edir və kliniki olaraq kəskin baş ağrısı, ürəkbulanma, qusma, şüurun pozulması, konvulsiv sindrom, bəzi hallarda fokus nevroloji simptomlarla müşayiət olunur.

TİA və ya kiçik vuruşun görünüşü təkrarlanan və bir qayda olaraq daha ağır insult riskinin yüksək olduğunu göstərir (çünki bu şərtlərin patogenetik mexanizmləri əsasən oxşardır) və təkrar insultun profilaktikasını tələb edir.

II. ACCI OLAN XƏSTƏLƏRİN ADDIM-ADDIM İDARƏ EDİLMƏSİ

İnsult zamanı tibbi yardımın təşkilinin əsas prinsipləri.

I. Xəstəxanayaqədər mərhələdə insultun diaqnostikası.

II. İnsult keçirmiş bütün xəstələrin mümkün qədər tez xəstəxanaya yerləşdirilməsi.

III. Bir vuruşun təbiətinin diaqnostikası.

IV. ACVA-nın patogenetik alt növünün aydınlaşdırılması.

V. Optimal müalicə taktikasının seçimi.

Vi. Reabilitasiya və insultun ikincil profilaktikası üçün tədbirlər.

III. XƏSTƏXANAQADƏK FƏALİYYƏTLƏR

Əsas məqsədlər:

1. İnsultun diaqnostikası.

2. Təcili tibbi tədbirlər kompleksinin aparılması.

3. Xəstənin təcili xəstəxanaya yerləşdirilməsinin həyata keçirilməsi.

Yardım xətti və ya ixtisaslaşmış nevroloji təcili yardım qrupları tərəfindən təmin edilir.

1. ACVA diaqnozu ümumi damar xəstəliyi olan xəstədə və digər səbəblər (travma, infeksiya və s.) olmadıqda ocaq və/və ya beyin nevroloji əlamətlərinin qəfil görünməsi ilə qoyulur.

2. Təcili terapevtik tədbirlər adekvat ventilyasiya və oksigenləşməni təmin etmək, sistemli hemodinamikanın sabitliyini qorumaq və konvulsiv sindromu aradan qaldırmaq ehtiyacı ilə müəyyən edilir.

Qiymətləndirmə: tənəffüs hərəkətlərinin sayı və ritmi, görünən selikli qişaların və dırnaq yataqlarının vəziyyəti, köməkçi əzələlərin tənəffüs aktında iştirakı, boyun damarlarının şişməsi.

Tədbirlər: zəruri hallarda - yuxarı tənəffüs yollarının təmizlənməsi, hava kanalının qurulması və göstəriş olduqda (dəqiqədə 35-40 taxipne, siyanozun artması, arterial distoniya) - xəstənin süni ağciyər ventilyasiyasına (ALV) köçürülməsi. Əl nəfəs aparatları (ADR-2, Ambu tipli), avtomatik ötürücülü aparatlardan istifadə olunur.

2.2. Sistemli qan təzyiqinin optimal səviyyəsini saxlamaq.

Sistolik qan təzyiqi 200 mm Hg-dən, diastolik qan təzyiqi 120 mm Hg-dən çox olmadıqda və hesablanmış orta qan təzyiqi 130 mm Hg-dən çox olmadıqda, antihipertenziv dərmanların təcili parenteral tətbiqindən çəkinməlisiniz. (orta qan təzyiqi = (sistolik qan təzyiqi - diastolik qan təzyiqi): 3 + diastolik qan təzyiqi). Qan təzyiqinin azaldılması ilkin dəyərlərin 15-20% -dən çox olmamalıdır. Beyin damarlarının avtoregulyasiyasına təsir etməyən dərmanlardan - alfa - beta - blokerlərdən, beta - blokerlərdən, angiotenzin çevirici fermentin (ACE) inhibitorlarından istifadə etmək üstünlük təşkil edir.

Arterial hipotenziya ilə vazopressor təsiri olan dərmanlardan (alfa - adrenomimetika), miyokardın kontraktilliyini yaxşılaşdıran dərmanlardan (ürək qlikozidləri), həcmi əvəz edən maddələrdən (dekstranlar, plazma, salin məhlulları) istifadə etmək tövsiyə olunur.

2.3. Konvulsiv sindromun aradan qaldırılması (antikonvulsanlar - trankvilizatorlar, antipsikotiklər; zəruri hallarda - əzələ gevşeticilər, inhalyasiya anesteziyası).

3. İnsult təcili tibbi yardımdır, ona görə də insult keçirmiş bütün xəstələr xəstəxanaya yerləşdirilməlidir.

Xəstəxanaya yerləşdirmə vaxtı fokus nevroloji simptomların inkişafının başlanğıcından, tercihen xəstəliyin başlanğıcından ilk 3 saat ərzində minimal olmalıdır.

İnsultlu bir xəstənin xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün əks göstəriş yalnız agonal vəziyyətdir.

IV. XƏSTƏXANA FƏALİYYƏTLƏRİ

IV.1. Təşkilati fəaliyyət

İnsult keçirən xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilməsi zəruri rentgen və radioloji (kompüter tomoqrafiyası (KT), maqnit rezonans görüntüləmə (MRT), angioqrafiya) və ultrasəs avadanlığı, habelə:

a) reanimasiya şöbəsi olan serebrovaskulyar qəzaları olan xəstələr üçün şöbə;

b) insult keçirmiş xəstələrin idarə olunması üçün xüsusi ayrılmış çarpayılar və təlim keçmiş kadrları olan neyroreanimasiya şöbəsi və ya intensiv terapiya şöbəsi;

c) neyrocərrahiyyə şöbəsi.

Xəstələr:

Oyanma səviyyəsinin dəyişməsi (yüngül stupordan komaya qədər);

Tənəffüs və udma pozğunluqları;

Homeostazın ağır pozğunluqları;

İnsult fonunda ürək, böyrək, qaraciyər, endokrin və digər funksiyaların dekompensasiyası.

Təcili reanimasiya və neyrocərrahi yardıma ehtiyacı olmayan insult keçirmiş xəstələr serebrovaskulyar qəzaları olan xəstələr üçün şöbəyə yerləşdirilir. Eyni zamanda xəstələr reanimasiya şöbəsinə yerləşdirilir:

Qeyri-sabit (proqressiv) nevroloji simptomlarla ("inkişaf insult");

Güclü fərdi qayğı tələb edən ağır nevroloji çatışmazlıqlarla;

Əlavə somatik pozğunluqlarla.

IV.2. Diaqnostik tədbirlər

IV.2.1. XƏSTƏXANADA DİAQNOSTİKA ADDASI

Məqsəd insult diaqnozunu təsdiqləmək və onun xarakterini (işemik, hemorragik) müəyyən etməkdir.

Tələblər:

1. İnsult keçirmiş xəstələrə nevroloq, reanimatoloq, terapevt və neyrocərrah kömək edir.

2. İnsult keçirmiş xəstələrin prioritet instrumental və laborator müayinə hüququ olmalıdır ki, diaqnostik proses mümkün qədər tam və sürətli olsun (xəstəxanaya yerləşdirildiyi andan bir saat ərzində).

3. TİA xəstələri üçün diaqnostik müayinələr də insult keçirən xəstələrlə eyni dərəcədə xəstəxanada aparılır.

İnsultun ehtimal olunan diaqnozu olan bütün xəstələrə başın kompüter tomoqrafiyası (KT) göstərilir ki, bu da əksər hallarda hemorragik vuruşu işemik insultdan ayırmağa və digər xəstəlikləri (şişlər, iltihabi xəstəliklər, MSS zədələri) istisna etməyə imkan verir. Başın maqnit rezonans tomoqrafiyası (MRT) erkən mərhələdə beyin infarktı diaqnozu üçün daha həssas bir üsuldur. Bununla belə, kəskin qanaxmaların aşkarlanmasında KT-dən daha aşağıdır və buna görə də təcili diaqnoz üçün daha az uyğundur.

CT və ya MRT mümkün olmadıqda, ekoensefaloskopiya (M-ECHO), əks göstərişlər olmadıqda - lomber ponksiyon və CSF müayinəsi məcburidir.

Lomber ponksiyon bel bölgəsində iltihablı dəyişikliklər və şübhəli kəllədaxili həcmli proses (çıxıq pozğunluqları təhlükəsi) üçün kontrendikedir.

ACI OLAN XƏSTƏLƏR ÜÇÜN ƏSAS DİAQNOSTİK TƏDBİRLƏR

(insultun xarakterindən asılı olmayaraq)

1. Trombositlərin sayının, hematokritin hesablanması ilə klinik qan testi.

2. Qan qrupu, Rh faktoru.

3. HİV üçün qan testi.

4. HBs antigeni üçün qan testi.

5. Vasserman reaksiyası.

6. Biyokimyəvi qan testi: şəkər, karbamid, kreatinin, bilirubin, ACT, ALT, xolesterin, trigliseridlər, yüksək və aşağı sıxlıqlı lipoproteinlər.

7. Elektrolitlər (kalium, natrium), plazma osmolyarlığı.

8. Qanın qaz tərkibi, turşu əsas balansı.

9. Skrininq - hemostaz sisteminin öyrənilməsi: fibrinogen, fibrinolitik aktivlik (euqlobulinlərin lizisi), trombin vaxtı, aktivləşdirilmiş qismən trombin vaxtı (APTT), beynəlxalq normallaşdırılmış nisbətin (MHO) hesablanması ilə protrombin testi, qanın laxtalanma müddəti, qanaxma vaxt, D - dimer, trombositlərin yığılması (adrenalin-, ADP-, kollagen - induksiya), qanın özlülüyü.

10. Kliniki sidik analizi.

11. EKQ.

12. Orqanların rentgenoqrafiyası sinə.

13. Kəllə sümüyünün rentgenoqrafiyası.

14. Terapevtin konsultasiyası.

15. Oftalmoloqun konsultasiyası.

Əlavə diaqnostik tədbirlər (göstərişlərə görə)

1. Glisemik profil.

2. Qlükozurik profil.

3. Endokrinoloqun konsultasiyası.

4. EEG (konvulsiv sindromun olması halında).

5. Hemostaz sisteminin damardaxili aktivləşməsinin markerlərinin öyrənilməsi: protrombin I + II fraqmentləri, trombin-antitrombin kompleksi (TAT) və protein C sistemi, fibrin-peptid A, həll olunan fibrin-monomer kompleksləri, D-dimer, plazmin-antiplazmin. kompleks (PAP).

6. Damardaxili trombositlərin aqreqasiyasının qiymətləndirilməsi: trombosit faktoru 4, tromboksan B2, beta - trombomodulin.

Nəticə: insult diaqnozunun və vuruşun təbiətinin yoxlanılması (işemik, hemorragik).

IV.2.2. "DƏRİN" XƏSTƏXANA DİAQNOSTİKA MƏRHƏLƏSİ əvvəlki mərhələnin bilavasitə davamıdır.

MƏQSƏD: vuruşun patogenetik alt növünü aydınlaşdırmaq:

A. İşemik insult:

Aterotrombotik (arterio-arterial emboliya səbəbindən insult daxildir);

kardiyoembolik;

hemodinamik;

lakunar;

Hemorheoloji mikrookklyuziyanın növünün vuruşu.

B. Hemorragik insult:

Qeyri-travmatik subaraknoid qanaxma (hipertenziv, yırtılmış anevrizma);

Parenximal qanaxma;

Serebellar qanaxma;

Subaraknoid - parenximal;

Ventriküler qanaxma;

Parnximal - mədəcik.

A. İŞEMİK İNSULT.

Məcburi müayinələr (xəstəxanaya yerləşdirildiyi andan bir saat ərzində aparılır):

1. Dupleks tarama da daxil olmaqla ekstra- və kəllədaxili damarların ultrasəs müayinəsi.

2. Təcili beyin angioqrafiyası - yalnız dərmanların trombolizinə dair qərar qəbul etmək lazım olduğu hallarda aparılır.

3. Exokardioqrafiya.

Əlavə tədqiqatlar (ilk 1-3 gün ərzində aparılır):

1. Planlaşdırılmış beyin angioqrafiyası:

İşemik insultun səbəbini aydınlaşdırmaq üçün aparılır,

Tədqiqatın əhatə dairəsinə aorta qövsünün budaqlarının, başın əsas arteriyalarının və kəllədaxili damarların angioqrafiyası daxildir.

2. Holter EKQ monitorinqi.

3. Qan təzyiqinin gündəlik monitorinqi.

Xəstəliyin kəskin dövründə əlamətlər olduqda xüsusi tədqiqatlar aparılır, onların növləri və həcmi müvafiq mütəxəssislərin - hematoloqun, kardioloqun - revmatoloqun və s. iştirak edən şura tərəfindən müəyyən edilir.

Nəticə: insultun inkişafının aparıcı mexanizminin və işemik insultun patogenetik alt növünün aydınlaşdırılması, xəstənin idarə olunması taktikasının seçilməsi, o cümlədən cərrahi korreksiyaya ehtiyac barədə qərar.

B. HEMORRAGİK INSULT.

Məqsəd: qanaxmanın patogenetik əsaslarını aydınlaşdırmaq (hipertenziv, anevrizmanın yırtılması və ya arterio-venoz malformasiya səbəbindən)

Diaqnostik tədbirlər:

1. Serebral angioqrafiya:

1.1 Göstərişlər:

subaraknoid qanaxma;

İntraserebral hematomanın atipik lokalizasiyası (CT, MRT görə);

Ventriküler qanaxma.

1.2 Tədqiqatın əhatə dairəsi: ikitərəfli karotid və vertebral anqoqrafiya.

2. Transkranial Doppler sonoqrafiya - beyin damarlarının spazmının şiddətini, müalicə zamanı onun dinamikasını müəyyən etmək və qiymətləndirmək.

Bir neyrocərrah ilə təcili məsləhətləşmə göstərilir:

1. Hemorragik insult:

a) supra- və subtentorial hematoma;

b) subaraknoid qanaxma.

2. Serebellar infarktı.

3. Kəskin obstruktiv hidrosefalinin olması.

Bir neyrocərrah və / və ya damar cərrahı ilə müntəzəm məsləhətləşmə işemik insult, hemodinamik cəhətdən əhəmiyyətli stenoz, başın əsas arteriyalarının tıxanması, boyun arteriyalarının əyriliyi, beyin damarlarının stenozu / tıxanması olduqda PNMK üçün göstərilir.

İnsult keçirmiş xəstələrin cərrahi müalicəsinə göstərişlər.

A. Hemorragik insult.

1. Həcmi 40 ml-dən çox olan intraserebral hemisferik qanaxmalar (başın KT-nə görə).

2. Beyincikdə qanaxma.

3. Obstruktiv hidrosefali.

B. kəllədaxili qanaxma və/və ya beyin işemiyasının müxtəlif formaları ilə müşayiət olunan anevrizmalar, arterio-venoz malformasiyalar, arterio-sinus fistulaları.

B. İşemik insult.

1. Şiddətli ikincili gövdə sindromu, beyin sapının deformasiyası (başın KT/MRİ-nə görə), obstruktiv hidrosefali ilə beyincik infarktı.

IV.3. İnsultun müxtəlif formaları olan xəstələrin müalicəsi (bax Əlavə III)

İnsultlu xəstələrin müalicəsinin ümumi prinsiplərinə əsas terapiya (insultun xarakterindən asılı olmayaraq) və insultun təbiəti və patogenetik alt tipi nəzərə alınmaqla differensiallaşdırılmış terapiya daxildir.

IV.3.1. İnsult üçün əsas terapiya tədbirləri

1. Xarici tənəffüs və oksigenləşmə funksiyasının normallaşdırılmasına yönəlmiş tədbirlər (tənəffüs yollarının sanitariyası, hava kanalının quraşdırılması, traxeya intubasiyası, zəruri hallarda - mexaniki ventilyasiya aparılması).

2. Ürək-damar sisteminin funksiyasının tənzimlənməsi:

a) qan təzyiqini xəstənin uyğunlaşdırıldığı nömrələrdən 10% yüksək saxlamaq (antihipertenziv terapiya apararkən, beta-blokerlər, ACE inhibitorları, kalsium kanal blokerləri üstünlük təşkil edir, arterial hipotenziya ilə - vazopressor təsiri olan dərmanlar (dopamin) , alfa-adrenomimetiklər) və həcm əvəzedici terapiya (dekstran, bir qrup təzə dondurulmuş plazma);

b) ürək aritmiyaları üçün antiaritmik terapiya;

c) ürəyin işemik xəstəliyi ilə (postinfarkt kardioskleroz, angina pektoris) - antianginal preparatlar (nitratlar);

d) miokardın nasos funksiyasını yaxşılaşdıran dərmanlar - ürək qlikozidləri, antioksidantlar, toxuma enerji mübadiləsinin optimallaşdırıcıları.

3. Homeostazın, o cümlədən biokimyəvi konstantaların (şəkər, karbamid, kreatinin və s.), su-duz və turşu-əsas balansına nəzarət və tənzimlənməsi.

4. Neyroproteksiya - beynin struktur zədələnməsindən qorunmaq üçün universal üsullar kompleksi - xəstəxanayaqədər mərhələdə başlayır (insultun müxtəlif yarımtiplərində bəzi xüsusiyyətlərə malik ola bilər).

5. Beyin ödemini azaltmağa yönəlmiş tədbirlər (insultun xarakterindən asılı olaraq xüsusiyyətlərə malikdir).

6. Somatik ağırlaşmaların qarşısının alınması və müalicəsi üçün tədbirlər: pnevmoniya, təzyiq yaraları, uroinfeksiya, yayılmış damardaxili laxtalanma, flebotromboz və ağciyər emboliyası, kontrakturalar və s.

7. Simptomatik terapiya, o cümlədən antikonvulsant, psixotrop (psikomotor təşviqat ilə), əzələ gevşetici, analjeziklər və s.

IV.3.2. İşemik insultun patogenetik müalicəsinin ümumi prinsipləri

İşemik insultlu xəstələrin müalicəsinin hazırkı strategiyası insultun patogenetik alt növünün erkən diaqnostikasına əsaslanır.

İşemik insultun patogenetik müalicəsinin əsas prinsiplərinə aşağıdakılar daxildir:

1) işemik zonada qan axınının bərpası (resirkulyasiya, reperfuziya).

2) beyin toxumasının maddələr mübadiləsini saxlamaq və onu struktur zədələnmədən qorumaq (neyroproteksiya).

Əsas resirkulyasiya üsulları

1. Sistemli hemodinamikanın bərpası və saxlanması.

2. Dərman trombolizi (rekombinant toxuma plazminogen aktivatoru, alteplaza, urokinaz).

3. Hemangiokorreksiya - qanın reoloji xüsusiyyətlərinin və damar divarının funksionallığının normallaşdırılması:

a) antiplatelet agentləri, antikoaqulyantlar, vazoaktiv maddələr, angioprotektorlar;

b) ekstrakorporeal üsullar (hemosorbsiya, ultrahemofiltrasiya, qanın lazerlə şüalanması);

c) qravitasiya üsulları (sit-, plazmaferez).

4. Resirkulyasiyanın cərrahi üsulları: kəllədaxili mikroanastomozların qoyulması, trombektomiya, damarlarda rekonstruktiv əməliyyatlar.

Neyroproteksiyanın əsas üsulları

1. Homeostazın bərpası və saxlanması.

2. Beynin dərmanla qorunması.

3. Qeyri-dərman üsulları: hiperbarik oksigenləşmə, serebral hipotermiya.

İşemik insult üçün dekonjestan terapiya

1. Osmotik diuretiklər (plazma osmolyarlığı ilə idarə olunur).

2. Hiperventilyasiya.

3. Əlavə anti-ödem effekti neyroprotektiv maddələrin istifadəsi və homeostazın saxlanması ilə həyata keçirilir.

4. Serebellar infarktda okklyuziv hidrosefalinin inkişafı ilə - göstərişlərə görə, cərrahi müalicə aparılır (arxa kəllə fossasının dekompressiyası, mədəciklərin drenajı).

IV.3.2.1. İşemik insultun müxtəlif patogenetik alt növlərinin müalicəsinin xüsusiyyətləri

Xəstəliyin başlanğıcından ilk 3-6 saat ərzində qəbul edildikdə və KT müayinəsində dəyişiklik olmadıqda, insult əlavə arteriyanın obstruksiyası (aterotrombotik, o cümlədən arterio-arterial emboliya, kardioembolik infarkt səbəbindən) ilə təsdiqləndikdə. başın (hemorragik dəyişikliklər, kütləvi təsir) , 185/100 mm Hg-dən yüksək olmayan sabit qan təzyiqi ilə. tibbi tromboliz həyata keçirmək mümkündür: rekombinant toxuma plazminogen aktivatoru (rt-PA) xəstənin çəkisinə 0,9-1,1 mq / kq dozada, dərmanın 10% -i venadaxili bolus (daxili kateter dayanaraq) verilir. - venadaxili), qalan doza - 60 dəqiqə venadaxili damcı). Bununla belə, potensial alıcının yüksək ixtisaslaşmış ilkin müayinəsinə ehtiyac, o cümlədən başın KT, angioqrafiya, trombolitik terapiyanın hemorragik ağırlaşmalarının əhəmiyyətli riski hazırda bu müalicə metodunun geniş tətbiqi üçün tövsiyə edilməsinə imkan vermir və onu məcbur edir. ixtisaslaşmış angionevroloji mərkəzlərlə məhdudlaşır.

1. KARDİOEMBOLİK VURMA:

a) antikoaqulyantlar - dolayı antikoaqulyantlarla uzunmüddətli baxım terapiyasına keçidlə kəskin dövrdə birbaşa təsir;

b) antiplatelet agentləri;

c) neyroprotektorlar;

d) vazoaktiv preparatlar;

e) ürək patologiyasının adekvat müalicəsi (antiaritmik preparatlar, antianginal preparatlar, ürək qlikozidləri və s.).

2. ATEROTROMBOTİK İNSME:

a) antiplatelet agentləri (trombosit, eritrosit);

b) xəstəliyin mütərəqqi kursu ilə (artan tromboz), dolayı olanlara keçidlə birbaşa antikoaqulyantlar göstərilir;

c) hemodilüsyon (aşağı molekulyar çəkidə dekstranlar, bir qrup təzə dondurulmuş plazma);

d) angioprotektorlar;

e) neyroprotektorlar.

3. HEMODİNAMİK İNSEL:

a) sistemli hemodinamikanın bərpası və saxlanması:

Vazopressor təsirinin hazırlanması, həmçinin - miyokardın nasos funksiyasının yaxşılaşdırılması;

Həcmi əvəz edən maddələr, əsasən - bioreoloji preparatlar (plazma), aşağı molekulyar çəkili dekstranlar;

Miyokard işemiyası zamanı - antianginal preparatlar (nitratlar);

Disritmiya ilə - antiaritmiklər, keçiricilik pozğunluqları ilə (bradyarrhythmias) - kardiostimulyatorun implantasiyası (müvəqqəti və ya daimi);

b) antiplatelet agentləri;

c) vazoaktiv dərmanlar (sistemli hemodinamikanın vəziyyəti, qan təzyiqi, ürək çıxışı, disritmiyaların olması nəzərə alınmaqla);

d) neyroprotektiv maddələr.

4. LAKUNAR VURMA:

a) əsas - qan təzyiqinin optimallaşdırılması (ACE inhibitorları, angiotenzin II reseptor antaqonistləri, beta-blokerlər, kalsium kanal blokerləri);

b) antiplatelet agentləri (trombosit, eritrosit);

c) vazoaktiv maddələr;

d) antioksidantlar.

5. HEMORHEOLOJİ MİKROOKKLUZİYON NÖVÜ İNSEL:

a) müxtəlif qrupların hemangiokorrektorları (antiplatelet agentləri, angioprotektorlar, vazoaktiv preparatlar, aşağı molekulyar çəkili dekstranlar);

b) qeyri-kafi effektivlik halında, DIC-sindromunun inkişafı - birbaşa antikoaqulyantların istifadəsi, sonra isə - və dolayı hərəkət;

c) vazoaktiv preparatlar;

d) antioksidantlar.

6. Kəskin HİPERTONİK ensefalopatiya:

a) qan təzyiqinin ilkin səviyyədən 10-15% tədricən azalması (asan dozada ACE inhibitorlarının, alfa-beta-blokerlərin, beta-blokerlərin istifadəsi, vazodilatlayıcı dərmanların istifadəsi kontrendikedir);

b) susuzlaşdırma müalicəsi (saluretiklər, osmotik diuretiklər);

c) hiperventilyasiya;

d) neyroprotektorlar;

e) angioprotektorlar;

f) hemangiokorrektorlar (əsasən bioreoloji preparatlar - plazma, aşağı molekulyar dekstranlar);

g) simptomatik müalicə (antikonvulsant, qusma əleyhinə preparatlar, analjeziklər və s.).

IV.3.3. Hemorragik insultun müalicəsinin ümumi prinsipləri

Hemorragik insult üçün əsas terapiyanın əsasları bəzi xüsusiyyətlərə malikdir.

1. Ürək-damar sisteminin funksiyasının tənzimlənməsi:

a) hipertonik qanaxmalarda qan təzyiqinin optimallaşdırılması patogenetik əhəmiyyətə malikdir;

b) bəzi hallarda xəstələrə uzunmüddətli nəzarət olunan arterial hipotenziya lazımdır. Bu müalicə üsulu üçün seçim vasitəsi qan təzyiqinin davamlı monitorinqi ilə infusomat vasitəsilə idarə olunan natrium nitroprussiddir.

2. Beyin ödemini azaltmağa yönəlmiş fəaliyyətlər:

a) membran stabilizatorlarının istifadəsi (deksazon, gündə 4 dəfə 4-8 mq IM);

b) hiperventilyasiya;

c) neyroprotektiv vasitələrin istifadəsi;

d) homeostazın bərpası və saxlanması;

e) cərrahi üsullar - hematomanın çıxarılması, mədəciklərin drenajı, dekompressiya.

3. Neyroproteksiya (bax. İşemik insult).

4. Somatik ağırlaşmaların qarşısının alınması və müalicəsi üçün tədbirlər: DIC - sindrom, flebotromboz və ağciyər emboliyası (hemangiokorrektorların istifadəsi - antiplatelet agentləri, antikoaqulyantlar, aşağı molekulyar çəkili dekstranlar). Onların təyin edilməsi ilə bağlı qərar bir terapevt - hematoloqun iştirakı ilə bir şura tərəfindən qəbul edilməlidir.

Hemorragik insultun patogenetik müalicəsi (konservativ)

1. Damar divarını gücləndirməyə kömək edən angioprotektiv təsir vasitələrinin tətbiqi.

2. Serebrospinal maye sisteminə qanın sıçrayışı ilə subaraknoid qanaxma və intraserebral hematomalarda - damar spazmının qarşısının alınması (vazoselektiv kalsium kanal blokerləri - nimodipin 25 mq / günə qədər IV damcı və ya 0,3-0,6 vazoaktiv; hər 4 saatda vazoaktiv); narkotik).

3. Mikrosirkulyasiyanı yaxşılaşdırmaq və beyin toxumasının ikincili işemik lezyonlarının qarşısını almaq üçün qan təzyiqinin, hemostaz sisteminin parametrlərinin davamlı monitorinqi şəraitində aşağı molekulyar ağırlıqlı dekstranlar, antiplatelet agentləri istifadə olunur.

V. İnsult keçirmiş xəstələrin reabilitasiyası

V.1. Reabilitasiyanın əsas vəzifələri.

1. Zədələnmiş funksiyaların bərpası (yaxşılaşdırılması).

2. Zehni və sosial oxunuş.

3. İnsultdan sonrakı ağırlaşmaların (spastiklik, kontraktura və s.) qarşısının alınması.

V.2. Reabilitasiya üçün göstərişlər və əks göstərişlər.

İnsult keçirmiş bütün xəstələrin reabilitasiya tədbirlərinə ehtiyacı var.

Aktiv reabilitasiya üçün əks göstərişlər:

1.dekompensasiya mərhələsində ağır somatik patologiya;

2. psixi pozğunluqlar.

V.3. Reabilitasiyanın əsas prinsipləri.

Reabilitasiyanın əsas prinsipləri bunlardır: erkən başlanğıc, müddət və ardıcıllıq, mərhələlər, mürəkkəblik, xəstənin fəal iştirakı.

Reabilitasiya müddəti pozulmuş funksiyaların bərpası şərtləri ilə müəyyən edilir: motor funksiyalarında maksimum yaxşılaşma ilk 6 ayda, gündəlik bacarıqlar və iş qabiliyyəti - 1 il ərzində, nitq funksiyalarında - andan etibarən 2-3 il ərzində qeyd olunur. CVA inkişafı.

V.4. İnsult keçirmiş xəstələrə mərhələli yardımın təşkili.

1. Multidissiplinar xəstəxananın angionevroloji şöbəsi.

2. Ümumi xəstəxananın erkən reabilitasiya şöbəsi:

Xəstələr, bir qayda olaraq, vuruşun başlamasından 1 ay sonra köçürülür,

Reabilitasiya müalicəsinin tam kursu aparılır,

Kursun müddəti 1 aydır.

3. Sonrakı müalicə nevroloji qüsurun şiddəti ilə müəyyən edilir:

A) motor, nitq və digər pozğunluqlar olduqda xəstə reabilitasiya mərkəzinə və ya reabilitasiya sanatoriyasına göndərilir;

B) açıq-aşkar nevroloji pozğunluqlar olmadıqda, xəstə nevroloji və ya ürək-damar profilli yerli sanatoriyaya göndərilir;

B) Ağır qalıq nevroloji pozğunluqları olan və ya aktiv reabilitasiya üçün əks göstərişləri olan xəstələr evə buraxılır və ya ixtisaslaşdırılmış tibb stasionarına köçürülür.

4. Qalıq nevroloji pozğunluqları orta ağırlıqda olan xəstələr reabilitasiyanı ambulator şəraitdə davam etdirirlər (reabilitasiya şöbələri və ya poliklinika kabinetləri).

5. Zədələnmiş funksiyaların davamlı bərpası və əmək qabiliyyətinin bərpası perspektivi ilə təkrar stasionar reabilitasiya kursları göstərilir.

Vi. Təkrarlanan vuruşun qarşısının alınması

Serebrovaskulyar patologiyanın geri dönən formalarında (TİA, kiçik insult) insult inkişaf riski yüksəkdir və ildə ən azı 5% təşkil edir. Təkrar vuruşun qarşısının alınması onların inkişafının patogenetik mexanizmləri nəzərə alınmaqla aparılmalıdır.

TİA və ya kiçik insultun səbəbi kardiogen emboliyadırsa, ürək patologiyasının korreksiyasına (dərman, cərrahi) əlavə olaraq, dolayı antikoaqulyantların və ya antiplatelet agentlərin tətbiqi göstərilir. Patogenetik olaraq hipertoniya ilə əlaqəli kiçik dərin (lakunar) infarkt aşkar edildikdə, təkrarlanan ACVA-nın qarşısının alınmasının əsas istiqaməti adekvat antihipertenziv terapiyaya çevrilir.

Karotid arteriyalarda aterosklerotik dəyişikliklər (aterotrombotik, hemodinamik insult, həmçinin arterio-arterial emboliya səbəbindən) olan xəstələrdə insultun qarşısını almaq daha çətindir. Müəyyən bir xəstə üçün karotid arteriya patologiyasının əhəmiyyəti beynin damar sisteminin strukturunun fərdi xüsusiyyətləri, onun zədələnməsinin şiddəti və yayılması, həmçinin aterosklerotik lövhələrin quruluşu ilə müəyyən edilir.

Hal-hazırda, TİA və karotid arteriyaların patologiyası olan kiçik insultlu xəstələrdə insultun qarşısının alınmasının iki istiqaməti ümumiyyətlə tanınır:

1.antiplatelet agentlərin istifadəsi;

2. angiocərrahi əməliyyatın aparılması: yuxu arteriyasının stenozunun aradan qaldırılması, əgər ona əks göstəriş olarsa, kranio-serebral bypass transplantasiyası aparıla bilər.

TİA və ya kiçik insult keçirmiş xəstələrə antiplatelet agentlərin təyin edilməsi onların təkrar insult riskini 20-25% azaldır. Təsirə məruz qalmış beyin yarımkürəsinin tərəfində karotid arteriyanın (damar lümeninin 70% -dən çoxu) əhəmiyyətli stenozu halında, təkrarlanan insultun qarşısının alınması vasitəsi kimi karotid endarterektomiya antiplatelet agentlərinin istifadəsindən əhəmiyyətli dərəcədə daha təsirli olur. İlkin şərt, əməliyyatla əlaqəli ağırlaşmaların səviyyəsinin 3-5% -dən çox olmadığı ixtisaslaşmış bir klinikada əməliyyatdır. Karotid arteriyanın 30% -ə qədər stenozu halında, dərmanların profilaktikasına üstünlük verilir. Mürəkkəb orta ölçülü lövhə təkrarlayan serebral emboliya mənbəyinə çevrilərsə, cərrahi müdaxilə lazım ola bilər.

Hemorragik insult keçirən xəstələrdə təkrar insultun qarşısının alınması:

1. arterial hipertenziyalı xəstələrdə - adekvat antihipertenziv terapiya aparılarkən;

2. arterial anevrizmanın cırılması və ya arterio-venoz malformasiyası nəticəsində qanaxma olan xəstələrdə - angiocərrahi əməliyyat apararkən.

ƏLAVƏLƏR

ƏLAVƏ I. ICD-10-a görə ONMK-nın təsnifatı

G45 KEÇİCİ SEREBRAL İŞEMİK

HÜCUMLAR VƏ ƏLAQƏLİ SİNDROMLAR

G45.0 Vertebrobasilar arterial sistem sindromu

G45.1 Karotid arteriya sindromu (yarımkürə)

G45.2 Çoxlu və ikitərəfli serebral sindromlar

Arteriyalar

G45.3 Keçici korluq

G45.4 Keçici qlobal amneziya

G45.8 Digər keçici beyin işemik hücumları və

Əlaqədar sindromlar

G45.9 Keçici beyin işemik hücumu

Dəqiqləşdirilməmiş, naməlum

G46<*>SEREBRAVASKULARDA DAMAR BEYİN SİNDROMLARI

XƏSTƏLİKLƏR (I60 - I67+)

G46.0<*>Orta serebral arteriya sindromu (I66.0+)

G46.1<*>Anterior serebral arteriya sindromu (I66.1+)

G46.2<*>Posterior serebral arteriya sindromu (I66.2+)

G46.3 Beyin sapında vuruş sindromu (I60 - I67 +)

Sindrom:

Benedikt

Klod

Fauville

Miyard - Juble

Wallenberg

Veber

G46.4<*>Serebellar insult sindromu (I60 - I67+)

G46.5<*>Sırf motor lakunar sindromu (I60 - I67+)

G46.6<*>Sırf həssas lakunar sindromu (I60 - I67+)

G46.7<*>Digər lakunar sindromlar (I60 - I67+)

G46.8<*>Beynin digər damar sindromları ilə

Serebrovaskulyar xəstəliklər (I60 - I67+)

SEREBRAVASKULAR XƏSTƏLİKLƏR (I60-I69)

I60 Subaraknoid qanaxma

I60.0 Karotid sinusdan subaraknoid qanaxma və

Daxili karotid arteriyanın bifurkasiyası

I60.1 Orta beyindən subaraknoid qanaxma

Arteriyalar

I60.2 Anteriordan subaraknoid qanaxma

Birləşdirici arteriya

I60.3 Arxadan subaraknoid qanaxma

Birləşdirici arteriya

I60.4 Bazilyar arteriyadan subaraknoid qanaxma

I60.5 Onurğa arteriyasından subaraknoid qanaxma

I60.6 Başqalarından subaraknoid qanaxma

İntrakranial arteriyalar

I60.7 kəllədaxili subaraxnoid qanaxma

Arteriya, dəqiqləşdirilməmiş

I60.8 Digər subaraknoid qansızmalar

I60.9 Subaraknoid qanaxma, təyin olunmamış

I61 İntraserebral qanaxma

I61.0 Yarımkürədə beyindaxili qanaxma

Subkortikal

I61.1 İntraserebral qanaxma, kortikal

I61.2 İntraserebral qanaxma, dəqiqləşdirilməmiş

I61.3 Beyin sapında beyindaxili qanaxma

I61.4 Beyincikdə beyindaxili qansızma

I61.5 İntraserebral qanaxma, intraventrikulyar

I61.6 Çoxlu lokalizasiyalı beyindaxili qanaxma

I61.8 Digər beyindaxili qansızmalar

I61.9 İntraserebral qanaxma, dəqiqləşdirilməmiş

I62 Digər travmatik olmayan kəllədaxili qanaxma

I62.0 Subdural qanaxma (kəskin) (travmatik olmayan)

I62.1 Travmatik olmayan ekstradural qanaxma

I62.2 Kəllədaxili qanaxma (travmatik olmayan)

Dəqiqləşdirilməmiş, naməlum

I63 Beyin infarktı

I63.0 Preserebral tromboz nəticəsində beyin infarktı

Arteriyalar

I63.1 Emboliya nəticəsində beyin infarktı

Arteriyalar

I63.2 Müəyyən edilməmiş blokadaya görə beyin infarktı və ya

Preserebral arteriya stenozu

I63.3 Serebral arteriyaların trombozu nəticəsində beyin infarktı

I63.4 Serebral arteriya emboliyası nəticəsində beyin infarktı

I63.5 Müəyyən edilməmiş blokadaya görə beyin infarktı və ya

Serebral arteriya stenozu

I63.6 Serebral venoz tromboz nəticəsində beyin infarktı

Qeyri-piogenik

I63.8 Digər beyin infarktı

I63.9 Serebral infarktı, dəqiqləşdirilməmiş

I64 İnsult, qansızma və ya infarkt kimi göstərilməyib

ƏLAVƏ II. İşemik insultun əsas patogenetik alt növləri üçün əsas diaqnostik meyarlar

I. ATEROTROMBOTİK İNSME (o cümlədən arterio-arterial emboliya)

1. Başlanğıc - tez-tez fasilələrlə, mərhələli, saatlar və ya günlər ərzində simptomların tədricən artması ilə. Tez-tez yatarkən debüt edir.

2. Ekstra- və / və ya kəllədaxili arteriyaların aterosklerotik lezyonlarının olması (aydın stenoz, okklyuziv proses, qeyri-bərabər səthə malik aterosklerotik lövhə, bitişik trombüs ilə), müvafiq olaraq, beynin fokuslu lezyonları.

3. Tez-tez ipsilateral keçici işemik hücumlardan əvvəl.

4. Lezyonun ölçüsü kiçikdən böyüyə qədər dəyişə bilər.

II. KARDİOEMBOLİK VURMA

1. Başlanğıc - Bir qayda olaraq, oyaq, aktiv xəstədə nevroloji simptomların qəfil başlaması. Nevroloji çatışmazlıq ən çox xəstəliyin başlanğıcında özünü göstərir.

2. Lokalizasiya - əsasən orta beyin arteriyasının vaskulyarizasiya zonası. Ürək böhranı - adətən orta və ya böyük, kortikal - subkortikal. Hemorragik komponentin olması xarakterikdir (başın CT-yə görə).

3. Qonşu qan tədarükü sahələri olmayan müxtəlif hövzələrdə çoxlu fokus beyin lezyonlarının (o cümlədən "lal" kortikal infarktların) anamnestik göstəriciləri və KT əlamətləri.

4. Ürək patologiyasının olması - emboliyanın mənbəyidir.

5. Kəllədaxili arteriyanın tıxanmasına yaxın olan damarın kobud aterosklerotik lezyonunun olmaması. Dinamik angioqrafik müayinə zamanı "itkən tıkanıklıq" simptomu.

6. Anamnez - digər orqanların tromboemboliyası.

III. HEMODİNAMİK İNSME

1. Başlanğıc - həm aktiv xəstədə, həm də istirahətdə qəfil və ya pilləli.

Fokusun 2. Lokalizasiyası - kortikal infarktlar da daxil olmaqla, bitişik qan təchizatı zonası, periventrikulyar və yarı oval mərkəzlərin ağ maddəsində fokuslar. İnfarktın ölçüsü kiçikdən böyüyə qədərdir.

3. Ekstra- və/və ya kəllədaxili arteriyaların patologiyasının olması:

a) aterosklerotik zədələnmələr (çoxlu, birləşmiş, eşelonlaşmış stenoz);

b) arteriyaların deformasiyası (bucaqlı əyilmələr, loop);

c) beynin damar sisteminin anomaliyaları (Willis dairəsinin dissosiasiyası, arteriyaların hipoplaziyası).

4. Hemodinamik faktor:

a) qan təzyiqinin azalması (fizioloji - yuxu zamanı, həmçinin ortostatik, yatrogen arterial hipotenziya, hipovolemiya);

b) ürəyin dəqiqəlik həcminin azalması (miokard işemiyası səbəbindən ürəyin vuruş həcminin azalması, ürək dərəcəsinin əhəmiyyətli dərəcədə azalması).

IV. LAKUNAR VURMA

1. Əvvəlki arterial hipertenziya.

2. Başlanğıc - daha tez-tez fasilələrlə, simptomlar saatlar və ya bir gün ərzində artır. Qan təzyiqi adətən yüksəlir.

3. İnfarktın lokalizasiyası - subkortikal nüvələr, yarımoval mərkəzin bitişik ağ maddəsi, daxili kapsul, beyin körpüsünün əsası. Lezyonun ölçüsü kiçikdir, diametri 1 - 1,5 sm-ə qədərdir, başın KT-də görüntülənə bilməz.

4. Xarakterik nevroloji sindromların olması (sırf motor, sırf həssas lakunar sindrom, ataktik hemiparez, dizartriya və monoparez; qolların, ayaqların, üz və digər sindromların təcrid olunmuş monoparezi). Serebral və meningeal simptomların olmaması, həmçinin dominant yarımkürədə lokallaşdırıldıqda daha yüksək kortikal funksiyaların pozulması. Kurs tez-tez "kiçik insult" tipində olur.

V. HEMORHEOLOJİ MİKROOKKLUZİYON NÜPÜ ÜÇÜN İNSULT

1. Müəyyən edilmiş etiologiyalı hər hansı bir damar xəstəliyinin olmaması (ateroskleroz, arterial hipertenziya, vaskulit, vaskulopatiya, ürək, koronar patologiyalar).

2. Müəyyən edilmiş etiologiyanın hematoloji patologiyasının olmaması (eritremiya, ikincili eritrositoz, koaqulopatiya, antifosfolipid sindromu).

3. Aydın hemorheoloji dəyişikliklərin olması, hemostaz və fibrinoliz sistemində pozğunluqlar.

4. Klinik şəkil (orta dərəcədə nevroloji çatışmazlıq, diqqətin kiçik ölçüsü) və əhəmiyyətli hemorheoloji pozğunluqlar arasında aydın dissosiasiya.

5. Xəstəliyin gedişi “kiçik insult” tiplidir.

Vi. Kəskin HİPERTONİK ensefalopatiya

1. Bədxassəli arterial hipertenziyalı xəstələrdə daha tez-tez inkişaf edir.

2. Klinik təzahürlər: şiddətli baş ağrısı, ürəkbulanma, qusma, şüurun pozulması, konvulsiv sindrom.

3. Oftalmoskopiya zamanı optik sinir başının ödemi, angioretinopatiya aşkar edildikdə.

4. Başın CT taraması - mədəcik sisteminin genişlənməsi, ağ maddənin sıxlığının azalması.

5. Bel ponksiyonu ilə serebrospinal maye təzyiqinin artması və ekoensefaloskopiyaya görə kəllədaxili onurğa beyni mayesinin hipertoniya əlamətlərinin olması.

ƏLAVƏ III. İnsult keçirən xəstələrin müalicəsində istifadə olunan əsas dərmanlar

III.1. Hemangiokorreksiyaedici dərmanlar

1. Antiplatelet agentləri (trombositlərin yığılmasının nəzarəti altında):

Aspirin 1 mq / kq x gün;

Dipiridamol 25-50 mq gündə 3 dəfə;

Aspirin 1 mq / kq + dipiridamol 25-50 mq gündə 2 dəfə;

Tiklid (tiklopidin) 250 mq gündə 2 dəfə;

Pentoksifillin gündə 2 dəfə 200 mq IV damcı və ya ağızdan gündə 1200 mq.

2. Antikoaqulyantlar:

a) birbaşa təsir (trombositlərin sayına, antitrombin III səviyyəsinə, qanın laxtalanma vaxtına və APTT, mikrohematuriyanı istisna etmək üçün klinik sidik analizinə nəzarət altında):

Fraxiparine 7500 s / c qarın gündə 2 dəfə;

Heparin 5-10 min vahid gündə 4 dəfə subkutan və ya venadaxili;

b) dolayı təsir (protrombin testi və MHO nəzarəti altında):

Fenilin gündə 0,015-0,03;

Warfarin 5-6 mq / gün.

3. Vazoaktiv dərmanlar:

Vinpocetine / Cavinton 10-20 mq IV damcı gündə 2 dəfə və ya 5-10 mq içəridə 3 dəfə;

Nicergoline 4 mq IM və ya IV damcı gündə 2 dəfə və ya 10 mq 3 dəfə ağızdan;

Instenon 2 ml venadaxili və ya əzələdaxili;

Eufillin 2,4%, gündə 2 dəfə 250 ml izotonik natrium xlorid məhlulunda 10 ml venadaxili axın və ya damcı;

Cinnarizine 0,025, 2 tab. gündə 3 dəfə;

Xanthinol nicotinate 15% 2 ml / m və ya 0,15 gündə 3 dəfə.

3. Angioprotektorlar:

Anginin (parmidin, prodektin) 0,25, 1 tab. gündə 3 dəfə,

Askorutin, 2 tablet. gündə 3 dəfə,

Troxevasin 0,3 x 1 kapsul gündə 2 dəfə və ya 5 ml venadaxili,

etamsilat 12,5% 2 ml / m və ya venadaxili,

Dobesilat 0.25, 1 tab. gündə 3 dəfə,

Wobenzim 1 tab. gündə 3 dəfə.

5. Bioreoloji preparatlar:

a) plazma, albumin,

b) aşağı molekulyar çəkili dekstranlar:

Reopolyglyukin (reomacrodex) 400 ml IV damcı gündə 1-2 dəfə.

III.2. Neyroprotektiv təsiri olan dərmanlar.

1. Kalsium kanal blokerləri:

Nimodipin (nimotop) IV damcı gündə 25 mq-a qədər. bir infuziya pompası vasitəsilə və ya içəridə, hər 4 saatda 0,3 - 0,6 - qan təzyiqi, ürək dərəcəsinin davamlı monitorinqi ilə.

2. Antioksidantlar:

Emoksipin gündə 2 dəfə 250 ml izotonik natrium xlorid məhlulunda gündə 25-50 mq venadaxili damcı,

Mildronat 10%, 5-10 ml iv və ya izotonik natrium xlorid məhlulu üzərinə damcıla,

E vitamini gündə 2 dəfə 200 mq ağızdan,

Askorbin turşusu 5% 6-8 ml IV damcı və ya içərisinə 0,5-0,8.

3. Əsasən neyrotrofik təsir göstərən dərmanlar:

Piracetam gündə 12 q IV damcı və ya daxilə,

serebrolizin 15-20 ml IV damcı,

Semax 1%, gündə 4-6 dəfə hər burun keçidinə 2 damcı,

Glisin gündə 0,7 - 1,0 q dilaltı,

Picamilon 10% 2 ml gündə 2 dəfə i / m və ya i / v və ya 0,05 gündə 3 dəfə içəridə.

4. Enerji toxumalarının mübadiləsini yaxşılaşdıran dərmanlar:

Sitokrom C 5 ml / m,

Cyto - xaşxaş 15 mq i / v,

Actovegin 10% və ya 20%, 250 ml venadaxili damcı və ya 5 ml əzələdaxili,

Riboksin 2% 10 ml venadaxili axın və ya damcı və ya 0,4 gündə 3 dəfə,

ATP 1%, 2 ml / m,

Aplegin 250 ml izotonik natrium xlorid məhlulu üçün 10 ml venadaxili damcıla.

Nailiyyət üçün ən yaxşı effekt neyroprotektiv, hemangiokorreksiyaedici təsir vasitələrinin müxtəlif qruplarının eyni vaxtda birgə istifadəsi məqsədəuyğundur. Xüsusi dərmanların seçimi işemik insultun aparıcı patogenetik mexanizmi nəzərə alınmaqla aparılır.

ƏLAVƏ IV. Reabilitasiya tədbirləri

IV.A. Reabilitasiyanın əsas üsulları.

A.1. Hərəkət pozğunluqları üçün:

1. Kinesoterapiya, o cümlədən yeriməyi öyrənmək.

2. Məişət reabilitasiyası, o cümlədən özünə qulluq bacarıqlarının öyrədilməsi (kinesiterapiya kursuna daxil edilə bilər).

3. Sinir-əzələ aparatının elektrik stimullaşdırılması.

4. Əzələ gevşetici (sirdalud, baklofen, midokalm), termal prosedurlar (parafin, ozokerit tətbiqləri), selektiv və ya akupressura masajı da daxil olmaqla, spastisite ilə mübarizə aparın.

5. Termal terapiya (parafin, ozokerit tətbiqi), elektrofizioloji anestezik prosedurlar (SMT, DD-cərəyanlar, TENS, elektro- və ya fonoforez) daxil olmaqla oynaqlarda insultdan sonrakı trofik dəyişikliklər (artropatiya) fonunda yaranan kontrakturaların qarşısının alınması. dərman maddələri).

6. Ortopedik tədbirlər: şinlərin, yerimək üçün xüsusi qurğuların, ortopedik ayaqqabıların istifadəsi.

A.2. Nitq pozğunluqları halında - danışma, oxuma, yazma, saymağı bərpa etmək üçün bir danışma terapevti - afazioloq ilə dərslər.

A.3. Mərkəzi insultdan sonrakı ağrı sindromu ilə - fərdi dozada antidepresanların (amitriptilin) ​​və karbamazepinin (tegretol, finlepsin) təyin edilməsi.

A.4. Neyrotrofik dərman müalicəsi. Xüsusilə nitq pozğunluqları, koqnitiv pozğunluqlar, zehni və fiziki fəaliyyətin azalması üçün göstərilir:

Serebrolizin 5 ml əzələdaxili və ya 10-15 ml venadaxili 200 ml izotonik natrium xlorid məhlulu N 20-30 gündə 2-3 dəfə birinci il ərzində,

Piracetam bir neçə ay ərzində gündə 2,4 - 4,8 q,

Semax 0,1%, 2 ay ərzində gündə 3-6 dəfə hər burun keçidinə 2 damcı.

A.5. Psixoterapiya (psixoterapiya elementləri kineziterapiya dərslərinə, loqoped - afazioloq, nevroloq - reabilitoloqun təcrübəsinə daxil edilir).

IV.B. Əlavə reabilitasiya üsulları.

B.1. Hemiparezdə elektrokimoqramma rəyi ilə biofeedback.

B.2. Disbalans və yeriş pozğunluqları halında stabiloqram rəyi ilə biofeedback.

B.3. Əzələ spastisitesi və ağrı sindromları üçün akupunktur və/və ya elektroakupunktur.

B.4. Xüsusi təchiz olunmuş emalatxanalarda əmək terapiyası.

B.5. Psixoterapiya bir mütəxəssis - psixoterapevt tərəfindən aparılır.

Bəzi əlavə reabilitasiya üsulları mürəkkəbliyi, yüksək qiyməti və lazımi ixtisaslı mütəxəssislərin olmaması səbəbindən yalnız ixtisaslaşmış reabilitasiya mərkəzlərində istifadə edilə bilər.

Assosiasiya davamlı olaraq rəqabətqabiliyyətli qiymətlərlə ağacın satışında xidmətlərin göstərilməsinə kömək edir. Taxta məhsullar əla keyfiyyətə malikdir.

İnsult (“apoplektik insult” termininin sinonimi) beyin qan dövranının kəskin pozulması və nəticədə beyin funksiyalarının fəaliyyətinin pozulmasıdır. Xəstəlik iki böyük qrupa bölünür: hemorragik və işemik.

Hemorragik insult, qan damarının yırtılması nəticəsində beynin maddəsində qanaxmadır. Bu yırtığın ən ümumi səbəbi yüksək qan təzyiqidir (daha çox oxuyun).

İşemik insult. əslində beyin infarktı beynin hissələrinə kifayət qədər qan axınının olmamasının nəticəsidir. Səbəb qan damarının daralması və ya spazmı, onun tam tıxanması ola bilər. Bəzi hallarda, bu iki növ vuruşun birləşməsi var.

Çox vaxt apopleksiya orta yaşlı və yaşlı insanlarda baş verir. Qeyd edək ki, statistik məlumatlara görə, beyin damar xəstəliklərindən ölüm halları ürək-damar xəstəliklərindən sonra ikinci, qan dövranı sistemi xəstəliklərindən sonra ikinci yerdədir.

Lezyonun lokalizasiyasından asılı olaraq, bir vuruş serebral və fokal nevroloji simptomlarla özünü göstərə bilər. Ümumi serebral simptomlara aşağıdakılar daxildir: şüurun pozulması, çaşqınlıq, zamanla oriyentasiya itkisi və s. (daha çox oxu). Fokal simptomlar beynin təsirlənmiş sahəsinin funksiyasından asılıdır. Məsələn, sayt hərəkət funksiyasını təmin edərsə, o zaman əzada zəiflik, iflicə qədər inkişaf edə bilər (daha çox oxuyun).

Hemorragik insult birdən, çox vaxt fiziki gərginlik, güclü həyəcan və ya stressdən sonra baş verir. Bu tip xəstəliyin qabaqcılları baş ağrısı, üzün qızarması ola bilər. İskemik insult bir neçə saat ərzində, daha tez-tez gecə inkişaf edir. Apopleksiyanın artan simptomları prosesin lokalizasiyasından asılıdır (daha çox oxuyun).

Bir vuruş halında xəstənin təcili xəstəxanaya yerləşdirilməsi lazımdır. Nəzərə almaq lazımdır ki, terapiya ilk dəfə xəstəliyin dəqiqələri və saatları üçün ən təsirli olur. Xəstəxanaya yerləşdirməyə əks göstəriş mühüm həyati funksiyaların pozulması ilə huşsuzluqdur. Bu vəziyyətdə intensiv dərman müalicəsi aparılır (daha çox oxuyun). Vəziyyəti yaxşılaşdıqdan sonra xəstə xəstəxanaya yerləşdirilir. İnsult müalicəsi damar, bərpaedici və reabilitasiya terapiyası kursuna əsaslanır (daha ətraflı).

Apoplektik vuruşun nəticəsi, həmçinin residiv (təkrar) ehtimalı onun növündən, yerindən və lezyonun təbiətindən asılıdır. Birbaşa vuruşun özündən xəstələr nisbətən nadir hallarda, daha tez-tez əlaqəli xəstəliklərdən, məsələn, konjestif pnevmoniyadan ölürlər. Bu diaqnozu olan bir xəstənin ən diqqətli, daimi qayğıya ehtiyacı olduğu aydın olur. Qulluq aşağıdakı fəaliyyətləri əhatə etməlidir: xəstəni qidalandırmaq, təzyiq yaraları ilə mübarizə aparmaq, bağırsaqları təmizləmək, sinə titrəmək. İnsult xəstəsinə qulluq edərkən, gündəlik həyatda nəzərə alınmayan, təbii qəbul edilən bir çox xırda şeyləri nəzərə almaq lazımdır (daha çox oxuyun).

İnsult və ateroskleroz bir-biri ilə əlaqəli xəstəliklərdir ki, onlar üçün təcili xəstəxanaya yerləşdirmə və müvafiq dərman müalicəsi göstərilir.

Ateroskleroz haqqında burada oxuyun.

Ən çox ən yaxşı yol böyük damarların lezyonlarının müalicəsi- yuxu arteriyasının boyun hissəsi, əlçatan malformasiyalar və yırtılmış anevrizmalar - cərrahi əməliyyatdır. Bununla belə, böyük ABA-lar tez-tez körpəlikdə davamlı ürək çatışmazlığı ilə müşahidə olunur və əməliyyatla düzəldilə bilməz. Belə hallarda anormallığın həcmini azaltmaq üçün ilk növbədə qidalanma damarları embolizasiya edilir.

Uşaqlarda anevrizma böyüklərə nisbətən daha az rast gəlinir. Yırtılmış anevrizma üçün əməliyyatın nə vaxt daha yaxşı olduğu sualı - gec-tez - birmənalı şəkildə həll edilmir. Hazırda yetkin xəstələrdə klinik vəziyyəti yaxşılaşdırmaq, təkrar qanaxma və vazospazmın qarşısını almaq üçün konservativ müalicənin mümkünlüyü öyrənilir.

Effektivliyi qiymətləndirmək üçün uşaqlarda oxşar yanaşmalar... nəzarətli tədqiqatlara ehtiyac var, onlar hələ aparılmayıb. Bəzi müəssisələrdə böyüklərə aminokaproik turşu episilon (amikar) kimi antifibrinolitik maddələr verilir. Yenidən qanaxma ehtimalı azala bilər, lakin hiperkoaqulyasiyanın bütün mümkün nəticələri, o cümlədən emboliya qeyd olunur.

Klinikamıza qəbul olunur uşaqlar üçün taktika yırtılmış anevrizma və ya ABA ilə aşağıdakılar daxildir: ADH-nin qeyri-adekvat sekresiyası ilə əlaqəli ağırlaşmaların qarşısını almaq üçün maye və elektrolit balansının diqqətlə monitorinqi; hematoma həcmli bir təsirlə müşayiət olunarsa və sıxılma təhlükəsi varsa, kortrosteroidlərin tətbiqi; yataq istirahəti və xəstənin klinik vəziyyəti stabildirsə, mümkün qədər erkən cərrahi müdaxilə.

Növlərinə görə telenjiektaziyalı xəstələr Nişimoto xəstəliyi... eləcə də yuxu arteriyasının birbaşa rekonstruksiyası mümkün olmayanlar üçün (məsələn, baş və boyun böyük dozada rentgen şüaları ilə şüalandıqdan sonra) xarici və daxili karotid arteriyalar arasında anastomozlar yaratmaq mümkündür ( ECA-ICA). 60-cı illərin əvvəllərində neyrocərrahların əlinə stereoskopik böyüdücü alətlər və koaksial işıqlandırma qoyan mikrocərrahiyyə inkişaf etməyə başladı ki, bu da kiçik açılışlar vasitəsilə işləməyə, geniş geri çəkilmədən qaçmağa və bununla da toxumaların və qan damarlarının zədələnməsini minimuma endirməyə imkan verir.

Yeni texnika daha yaxşı nəticələr əldə etdi anevrizmaların cərrahi korreksiyası və damar malformasiyaları və beyin revaskulyarizasiyası. Xarici karotid arteriya ilə daxili arteriya arasında mikrovaskulyar anastomozların yaradılması işemik nahiyələrə qan tədarükünü yaxşılaşdırır. Geri dönən işemik nevroloji pozğunluqlarla, yəni işemiyanın keçici hücumları ilə hipoperfuziya və girov dövriyyəsinin çatışmazlığı olduqda göstərilir, lakin tamamlanmış insult zamanı faydasızdır. Cərrahi müalicə üçün lezyonların mövcudluğu məsələsi arterioqrafiyadan istifadə edərək həll edilir.

Getdikcə genişlənən pozitron emissiya tomoqrafiyası(PET) serebral qan axını ölçməyə imkan verir və ECA-ICA anastomozları göstərildiyi xəstələri seçməyə kömək edir. Adətən səthi temporal arteriya ilə orta beyin arteriyası arasında anastomoz edilir. Temporal arteriya səfərbər edilir və kiçik bir trepanasiya dəliyindən keçərək, orta beyin arteriyasının kortikal budaqlarından birindən tikişlə temporal loba keçirilir.

Kiçik uşaqlarda damarlar nazikdir və əməliyyat texniki cəhətdən daha çətindir. Klinikada Mayo... 1975-ci ildən bu yana belə anastomozlar edən əməliyyat olunan xəstələrin 90%-i hələ də 2 yaşdan yuxarıdır. 75% hallarda klinik yaxşılaşma qeyd edildi. Bu klinikada Yasergill üsulu ilə CHA-ICA anastomozu aparılan 56 xəstə arasında 2 uşaq da var idi. Onlardan biri Nişimoto tipli telangiektaziyalı altı yaşlı qızdır; təqib zamanı anastomoz funksional olaraq qaldı və onun klinik vəziyyəti stabilləşdi və yaxşılaşdı.

Digərləri 5 yaşında bir oğlan var idi proptoz və baş ağrısı ilə özünü göstərən daxili karotid arteriyanın nəhəng anevrizması ilə. O, ICA sarğı ilə bağlandı və ECA-ICA anastomozu edildi; nəticə əladır. Başqa, daha sadə üsul təklif edilmişdir: baş dərisi arteriyasının aponevrozun bitişik zolağı ilə birlikdə dura materinin dar xətti açılışına köçürülməsi. Belə ensefalo-arteriosingoz ilə baş dərisi arteriyasının proksimal və distal ucları toxunulmaz qalır. Bir bypass yolu yaratmaq üçün əməliyyat üçün göstərişlər mütərəqqi oklüziya, birbaşa müdaxilə üçün əlçatmaz stenozun olması, nəhəng anevrizmalar və fibromuskulyar xəstəlikdir.

Serebrovaskulyar qəza olan xəstələrdə vuruşun qarşısının alınması üçün tövsiyələr

Təkrarlanan insultun qarşısının alınması üçün yeni Amerika tövsiyələrinin əsas müddəaları təqdim olunur. Bunlar risk faktorlarına (arterial hipertoniya, şəkərli diabet, dislipidemiya və s.) nəzarət, iri damarların aterosklerozu olan xəstələrdə müdaxilə üsullarından istifadə, kardiogen emboliyanın müalicə prinsipləri, qeyri-kardioembolik insult üçün antitrombotik terapiya və müalicəyə aiddir. bir sıra spesifik şəraitdə insult (arteriyaların kəsilməsi, açıq foramen ovale, hiperkoaqulyasiya sindromları və s.). Beyin qanamasından sonra antikoaqulyantların istifadəsi problemi nəzərdən keçirilir.

Stroke jurnalı IS və ya keçici serebrovaskulyar qəzadan (TNCI) sağ qalanlarda işemik insultun (İS) qarşısının alınması üçün Amerika Ürək Assosiasiyasının və Amerika Ürək Assosiasiyasının / Amerika İnsult Assosiasiyasının İnsult üzrə Şurasının yeni tövsiyələrini dərc etdi. Aşağıda bu sübuta əsaslanan tövsiyələrin xülasəsi verilmişdir. Təlimatlarda istifadə olunan sübutların sinfi və səviyyəsi cədvəldə müəyyən edilmişdir.

IS və ya TNMK olan bütün xəstələr üçün zəruri olan risk faktorlarına nəzarət

Arterial hipertenziya

Antihipertenziv terapiya IS və ya TNMK keçirmiş və hiperkəskin vəziyyətdə olmayan bütün insanlarda təkrarlanan insultun qarşısının alınması və digər damar ağırlaşmalarının qarşısının alınması üçün tövsiyə olunur (I sinif, sübut səviyyəsi). Hipertoniya tarixi (AH) olan xəstələr və onsuz da antihipertenziv terapiyadan faydalandıqları üçün bu tövsiyə hipertenziya tarixindən (I sinif, B sübut səviyyəsi) asılı olmayaraq İS və TNI olan bütün xəstələrə şamil edilir. Hədəf qan təzyiqinin (BP) mütləq səviyyəsi və onun azalma dərəcəsi aydın deyil və fərdi olaraq seçilməlidir, lakin fayda qan təzyiqinin təxminən 10/5 mm Hg azalması ilə əlaqələndirilir. İncəsənət. və JNC-7 tövsiyələrinə görə normal qan təzyiqi səviyyəsidir< 120/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень доказательности В).

Bir sıra həyat tərzi dəyişiklikləri qan təzyiqinin aşağı salınması ilə əlaqələndirilmişdir və ümumi antihipertenziv terapiyanın bir hissəsi kimi istifadə edilməlidir (sinif IIb, sübut səviyyəsi C). Optimal dərman rejimi qeyri-müəyyən olaraq qalır, lakin mövcud məlumatlar diuretiklərin və diuretiklərin və ACE inhibitorlarının birləşmələrinin istifadəsini dəstəkləyir (Sinif I, sübut səviyyəsi A). Xüsusi dərmanların və hədəflərin seçimi məlumatların və xəstənin spesifik xüsusiyyətlərinin təhlili əsasında fərdiləşdirilməlidir: məsələn, ekstrakranial serebrovaskulyar okklyuziv xəstəlik, pozulmuş böyrək funksiyası, ürək xəstəliyi və diabet (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Diabet

olan xəstələr diabetes mellitus(DM) qan təzyiqi və lipidlərə daha sərt nəzarəti təmin etməlidir (sinif IIa, sübut səviyyəsi B). Antihipertenziv dərmanların bütün əsas sinifləri BP nəzarəti üçün uyğun olsa da, xəstələrin əksəriyyətinə birdən çox dərman lazımdır. ACE inhibitorları və angiotensin II reseptor antaqonistləri böyrək xəstəliyinin inkişafını yavaşlatmaqda ən təsirli olur və diabetli xəstələrdə ilk seçim kimi tövsiyə olunur (Sinif I, sübut səviyyəsi A).

IS və ya TNMK və diabetli xəstələrdə mikrovaskulyar (sinif I, sübut səviyyəsi A) və ehtimal ki, makrovaskulyar (sinif IIb, sübut səviyyəsi B) ağırlaşmaların riskini azaltmaq üçün qlikemiyaya normoqlikemikaya yaxın səviyyədə nəzarət etmək tövsiyə olunur. . Hədəf hemoglobin A 1c ≤ 7% (sinif IIa, sübut səviyyəsi B).

IS və ya TNMK olan xəstələr səviyyəsi yüksəldi xolesterin, müşayiət olunan koronar arteriya xəstəliyi və ya aterosklerotik mənşəli simptomlar Milli Xolesterol Təhsil Proqramı III - NCEP III təlimatlarına uyğun olaraq idarə edilməlidir (Sinif I, sübut səviyyəsi). Onlara statinlər təyin etmək tövsiyə olunur. Koroner ürək xəstəliyi və ya simptomatik aterosklerotik xəstəliyi olan insanlar üçün aşağı sıxlıqlı lipoprotein xolesterini azaltmaq üçün hədəf səviyyə 100 mq/dL-dən az, çoxsaylı risk faktorları olan xəstələr üçün 70 mq/dL-dən azdır (Sinif I, sübut səviyyəsi A) .

İS və ya TNC olan, ehtimal ki, aterosklerotik mənşəli, lakin əvvəllər statinlər üçün göstərişləri olmayan (normal xolesterin səviyyəsi, müşayiət olunan ürək-damar xəstəliyi və ya ateroskleroz əlamətləri) olan xəstələrə damar ağırlaşmaları riskini azaltmaq üçün statinlər təyin edilməlidir (sinif IIa, sübut səviyyəsi B).

Niacin və ya gemfibrozil aşağı HDL xolesterolu olan IS və ya TRBC olan xəstələrdə istifadə edilə bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi B).

Bütün səhiyyə işçiləri IS və ya TNMK olan siqaret çəkən xəstələrə siqareti dayandırmağı fəal şəkildə tövsiyə etməlidirlər (Sinif I, Sübut A səviyyəsi). Ətraf mühitdə tütün tüstüsündən qaçınmaq tövsiyə olunur (IIa sinif, sübut səviyyəsi C). Xəstəyə siqareti dayandırmağa kömək etmək üçün xəstəyə məsləhət verilməli, nikotin və siqareti buraxan dərmanlardan istifadə edilməlidir (sinif IIa, sübut səviyyəsi B).

Alkoqol istehlakı

Alkoqoldan sui-istifadə edən xəstələr istehlaklarını tamamilə dayandırmalı və ya azaltmalıdırlar (sinif IIb, sübut səviyyəsi C). Kiçik və ya orta miqdarda alkoqol qəbulu nəzərə alına bilər - kişilər üçün gündə iki içkidən çox olmayan və hamilə olmayan qadınlar üçün bir içki (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Piylənmə

IS və TNMK və artıq çəkisi olan bütün xəstələrdə bədən kütləsi indeksini 18,5 ilə 24,9 kq / m2 arasında saxlamaq üçün çəki itkisi nəzərə alınmalıdır (sinif IIb, sübut səviyyəsi C). Klinisyenler xəstələrə adekvat kalori balansı, fiziki fəaliyyət və davranış məsləhətləri vasitəsilə çəkisini saxlamağı tövsiyə etməlidir.

Fiziki fəaliyyət

Fiziki fəaliyyətlə məşğul ola bilən IS və ya TNMK olan xəstələrdə təkrar insult ehtimalını artıran risk faktorlarının və komorbidlərin təsirini azaltmaq üçün ən azı 30 dəqiqə orta intensivlikdə məşq etmək nəzərə alınmalıdır. günlər (sinif IIb , Sübut C səviyyəsi). İnsultdan sonra əlilliyi olan xəstələrə nəzarət altında olan terapevtik məşq rejimi tövsiyə olunur.

Böyük arteriya aterosklerozu olan xəstələrə müdaxilə yanaşmaları

Ekstrakranial karotid arteriya xəstəliyi

Cərrahi karotid endarterektomiya (CE) 6 aydan çox olmayan əvvəl TNMC və ya İS keçirmiş, ipsilateral karotid arteriyanın ağır (70-90%) stenozu olan xəstələrə tövsiyə olunur. TBE-də əməliyyat zamanı xəstələnmə və ölüm 6%-dən azdır (I sinif, A sübut səviyyəsi). Son zamanlarda TNBI və ya İS və ipsilateral karotid arteriyanın orta (50-69%) stenozu olan xəstələrdə yaş, cins, müşayiət olunan xəstəliklər və ilkin simptomların şiddəti (sinif I) kimi xəstəyə xas faktorlara əsaslanaraq CE tövsiyə oluna bilər. , sübut səviyyəsi A). Karotid arteriyanın stenozu 50% -dən az olduqda, EK üçün göstərişlər yoxdur.

CE üçün uyğun olan TNBI və ya IS xəstələrinə bunu 2 həftə ərzində yerinə yetirmələri tövsiyə olunur (sinif IIa, sübut səviyyəsi B).

Simptomatik ağır stenozu olan xəstələrdə (> 70%) stenoz yerinə cərrahi girişdə çətinlik çəkən xəstələrdə, eləcə də cərrahi əməliyyat riskini əhəmiyyətli dərəcədə artıran tibbi vəziyyəti olan xəstələrdə və ya digər spesifik hallarda, məsələn, radiasiya ilə CE-dən sonra stenoz , EC-nin effektivliyi baxımından aşağı olmayan (sinif IIb, sübut səviyyəsi B) balon angioplastikası və karotid arteriyanın (ALS) stentləşdirilməsi məsələsini nəzərdən keçirmək mümkündür. ALS, müəyyən edilmiş periprosedural xəstələnmə və ölüm nisbəti 4-6% təşkil edən cərrahlar tərəfindən aparılarsa, məsləhət görülür, yəni CE və ALS-in klinik tədqiqatlarında müşahidə edilənlərə oxşardır (sinif IIa, sübut səviyyəsi B).

Simptomatik karotid tıkanıklığı olan xəstələrdə adi ekstrakranial-kəllədaxili bypass əməliyyatı tövsiyə edilmir (III sinif, sübut səviyyəsi A).

Ekstrakranial vertebrobazilar xəstəlik

Simptomatik ekstrakranial vertebral stenozu olan xəstələrin endovaskulyar müalicəsi müalicəyə baxmayaraq simptomlar davam edərsə nəzərdən keçirilə bilər: antitrombotik dərmanlar, statinlər və risk faktorları üçün digər müalicələr (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

İntrakranial ateroskleroz

Müalicəyə baxmayaraq simptomları (antitrombotik dərmanlar, statinlər və risk faktorları üçün digər müalicələr) davam edən hemodinamik cəhətdən əhəmiyyətli kəllədaxili stenozu olan xəstələr üçün endovaskulyar terapiyanın (angioplastika və/və ya stent yerləşdirmə) faydaları aydın deyil və kəşfiyyat xarakterli hesab olunur (sinif IIb, Sübutlar). səviyyə C).

Kardiogen emboliyası olan xəstələrin tibbi müalicəsi

Atrial fibrilasiya

Davamlı və ya paroksismal atrial fibrilasiya (AF) olan IS və ya TNBK olan xəstələr üçün hədəf beynəlxalq normallaşdırılmış nisbəti (INR) 2,5 (2,0-3,0) (I sinif, sübut səviyyəsi A) olan korreksiya edilmiş warfarin dozası ilə antikoaqulyasiya tövsiyə olunur.

Oral antikoaqulyantlar qəbul edə bilməyən xəstələrə gündə 325 mq aspirin tövsiyə olunur (I sinif, sübut səviyyəsi).

Kəskin miokard infarktı və sol mədəciyin trombozu

Kəskin miokard infarktı ilə əlaqəli IS və ya TNMK olan xəstələrdə exokardioqrafiya və ya digər üsullardan istifadə etməklə intramural sol mədəciyin trombusu müəyyən edilir, 3 aydan 1 ilə qədər antikoaqulyantlar qəbul etmək üçün INR-ni 2,0-3,0 səviyyəsində saxlamaq məsləhətdir. (IIa sinfi, sübut səviyyəsi B). Ürəyin işemik xəstəliyi üçün antikoaqulyant terapiya zamanı gündə 162 mq dozada aspirinlə eyni vaxtda terapiya aparılmalıdır (IIa sinfi, A sübut səviyyəsi).

Kardiyomiyopatiya

Dilate kardiomiopatiyası olan IS və ya TNMK olan xəstələrdə residivin qarşısını almaq üçün warfarin terapiyası (INR 2.0-3.0) və ya antiplatelet terapiya (IIb, sübut səviyyəsi) nəzərdə tutula bilər.

Qapaq ürək xəstəliyi

Revmatik mitral qapaq xəstəliyi. Hədəf INR 2,5 (2,0-3,0) olan warfarinlə uzunmüddətli terapiya AF-nin mövcudluğundan asılı olmayaraq, IS və ya TNMK və revmatik mitral qapaq xəstəliyi olan xəstələr üçün göstərilir (sinif IIa, sübut səviyyəsi C). Əlavə qanaxma riskinin qarşısını almaq üçün antiplatelet dərmanlar müntəzəm olaraq warfarinə əlavə edilməməlidir (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

IS və ya TNMK və revmatik mitral qapaq xəstəliyi olan və warfarin qəbul edərkən təkrar emboliya keçirən xəstələr üçün AF-dən asılı olmayaraq, aspirin əlavə etmək tövsiyə olunur - 81 mq / gün (sinif IIa, sübut səviyyəsi).

Mitral qapaq prolapsusu. IS və ya TNBK və mitral qapaq prolapsiyası olan xəstələr antiplatelet terapiya ilə müalicə edilməlidir (sinif IIa, sübut səviyyəsi C).

Mitral halqanın kalsifikasiyası.İS və ya TNC və mitral həlqəvi kalsifikasiyası olan xəstələrdə antiplatelet terapiya və ya varfarin nəzərdə tutula bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Aorta qapağı xəstəliyi.İS və ya TNC və AF olmayan aorta qapağı xəstəliyi olan xəstələrdə antiplatelet terapiya nəzərdə tutula bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Protez ürək qapaqları. IS və ya TNC keçirmiş müasir mexaniki süni ürək qapaqları olan xəstələr üçün hədəf INR 3,0 (2,5-3,5) olan oral antikoaqulyant terapiya tövsiyə olunur (sinif I, sübut səviyyəsi B).

Mexanik süni ürək qapaqları olan, IS və ya sistemli emboliya keçirmiş xəstələr üçün oral antikoaqulyantlarla adekvat terapiyaya baxmayaraq, oral antikoaqulyantlara gündə 75-100 mq dozada aspirin əlavə etmək və INR-ni hədəf səviyyəsində saxlamaq məsləhətdir. 3.0 (2.5-3, 5) (I sinif, sübut səviyyəsi B).

Varfarinlə antikoaqulyant terapiya (INR 2.0-3.0) bioprostetik ürək qapaqları olan və tromboembolizmin digər mənbələri olmayan İS və ya TNC olan xəstələrdə nəzərdən keçirilə bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Qeyri-kardioembolik insult və ya TNMK (ateroskleroz, lakunar və ya kriptogenik infarktlar) üçün antitrombotik terapiya

Təkrarlayan insult və digər ürək-damar hadisələri riskini azaltmaq üçün qeyri-kardioembolik IS və ya TNBK olan xəstələr üçün oral antikoaqulyantlarla müqayisədə antiplatelet dərmanlar tövsiyə olunur (Sinif I, sübut səviyyəsi). İlkin terapiya üçün məqbul variantlar aspirin (50-325 mq/gün), uzun müddət fəaliyyət göstərən aspirin və dipiridamol kombinasiyası və klopidoqreldir (sinif IIa, sübut səviyyəsi A).

Tək aspirinlə müqayisədə aspirinin uzadılmış dipiridamol və klopidoqrellə birləşməsi təhlükəsizdir. Birbaşa müqayisəli klinik tədqiqatlar əsasında aspirinin uzunmüddətli dipiridamol ilə birləşməsi təklif edilmişdir (sinif IIa, sübut səviyyəsi A); aspirin monoterapiyasının əvəzinə klopidoqrel də nəzərdən keçirilə bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi B) . Hal-hazırda mövcud məlumatlar aspirindən başqa antiplatelet dərmanlar arasında seçimlə bağlı sübuta əsaslanan tövsiyələr yaratmaq üçün kifayət deyil. Antiplatelet preparatının seçimi xəstənin risk faktoru profilinə, dözümlülüyünə və digər klinik xüsusiyyətlərinə əsasən fərdiləşdirilməlidir.

Klopidogrelə aspirinin əlavə edilməsi qanaxma riskini artırır və IS və ya TNC (sinif III, sübut səviyyəsi A) olan xəstələrdə müntəzəm istifadə üçün tövsiyə edilmir.

Klopidoqrel aspirinə allergiyası olan xəstələr üçün uyğun ola bilər (sinif IIa, sübut səviyyəsi B).

İS keçirən xəstələrdə aspirin qəbul edərkən dozanın artırılmasının əlavə fayda gətirdiyinə dair heç bir sübut yoxdur. Kardioembolizmi olmayan xəstələrə tez-tez alternativ antiplatelet dərmanlar təklif edilsə də, onların heç biri tək və ya kombinasiyada aspirinlə ağırlaşmalar inkişaf edən xəstələrdə tədqiq edilməmişdir.

Digər spesifik şərtləri olan xəstələrdə vuruşun müalicəsi

Arterial diseksiya

İS və ekstrakranial arteriya disseksiyası olan xəstələr üçün 3-6 ay müddətində warfarin və ya antiplatelet preparatları təyin etmək məqsədəuyğundur (sinif IIa, sübut səviyyəsi B). Uzunmüddətli antiplatelet terapiya, 3-6 aydan çox, insult və ya TNMC olan xəstələrin əksəriyyəti üçün göstərilir. Təkrarlayan işemik hadisələri olan xəstələrdə 3-6 aydan artıq antikoaqulyant terapiya nəzərdə tutula bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Adekvat antitrombotik terapiyaya baxmayaraq, işemik hadisələrin yaxşı təsdiqlənmiş residivi olan xəstələrdə endovaskulyar terapiya (stentləmə) nəzərdən keçirilə bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C). Endovaskulyar terapiya üçün namizəd olmayan və ya uğursuz olan xəstələrdə cərrahi əməliyyat nəzərdən keçirilə bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Açıq oval çuxur

IS və ya TNBI və açıq foramen ovale olan xəstələrdə residivlərin qarşısını almaq üçün antiplatelet terapiyası məsləhət görülür (sinif IIa, sübut səviyyəsi B). Hiperkoaqulyarlıq və ya venoz trombozun sübutu kimi oral antikoaqulyantlar üçün digər göstərişləri olan yüksək riskli xəstələr üçün warfarin uyğun ola bilər (sinif IIa, sübut səviyyəsi C).

İlk vuruşu olan xəstələrdə foramen ovalenin bağlanmasının zəruriliyi ilə bağlı kifayət qədər məlumat yoxdur. Optimal müalicəyə baxmayaraq, təkrarlanan kriptogenik insult keçirən xəstələrdə bağlanma nəzərdən keçirilə bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Hiperhomosisteinemiya

IS və ya TNMC və hiperhomosisteinemiyası (səviyyələri> 10 μmol / L) olan xəstələr üçün homosistein səviyyəsini azaltmaq üçün onların təhlükəsizliyini və aşağı qiymətini nəzərə alaraq, adekvat B 6 vitaminləri (1,7 mq) olan gündəlik standart multivitaminlər qəbul etmək məsləhət görülür. / gün), B 12 (2,4 mkq / gün) və folat (400 mkq / gün) (sinif IIa, sübut səviyyəsi B). Bununla birlikdə, homosistein səviyyəsinin aşağı salınmasının insult residivlərinin sayının azalmasına kömək etdiyi sübut edilməmişdir.

Hiperkoaqulyasiya vəziyyətləri

İrsi trombofiliya. IS və ya TNMK olan və müəyyən edilmiş irsi trombofili olan xəstələr dərin damar trombozunun aşkarlanması üçün müayinə olunmalıdırlar ki, bu da klinik və hematoloji parametrlərdən asılı olaraq qısamüddətli və ya uzunmüddətli antikoaqulyant terapiyaya (sinf I, sübut səviyyəsi A) göstərişdir. . Alternativ vuruş mexanizmlərinin ehtimalı da diqqətlə qiymətləndirilməlidir. Venöz tromboz olmadıqda, antikoaqulyantların və ya antiplatelet terapiyanın uzunmüddətli istifadəsi məqsədəuyğundur (sinif IIa, sübut səviyyəsi C). Tarixdə təkrarlanan trombotik ağırlaşmaları olan xəstələrdə uzunmüddətli antikoaqulyant terapiya nəzərdə tutula bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Antifosfolipid antikorları. Kriptojenik IS və ya TNMK və antifosfolipid anticisimləri olan xəstələr antiplatelet terapiya üçün göstərilir (sinif IIa, sübut səviyyəsi B).

Hədəf INR 2.0 ilə 3.0 arasında olan oral antikoaqulyant terapiya (sinif IIa, səviyyə sübutu).

Oraq hüceyrəli anemiya

Oraq hüceyrə anemiyası olan xəstələr üçün IS və ya TNMC tətbiq olunur ümumi tövsiyələr risk faktorunun idarə edilməsi və antiplatelet terapiya ilə birlikdə yuxarıda göstərilən müalicə üzrə (sinif IIa, sübut səviyyəsi B). Bu xəstələrdə hemoglobin S səviyyəsini aşağı salmaq üçün müntəzəm qanköçürmə də daxil olmaqla əlavə terapiya da nəzərdə tutula bilər< 30-50 % от общего уровня гемоглобина, гидроксимочевину или хирургическое шунтирование при наличии тяжелой окклюзивной болезни (класс IIb, уровень доказательности C).

Serebral sinus trombozu

Beyin sinusunun trombozu olan xəstələr üçün, hətta hemorragik infarkta, fraksiyalaşdırılmamış və ya aşağı molekulyar çəkidə heparin təyin etmək məqsədəuyğundur (sinif IIa, sübut səviyyəsi B). Antikoaqulyant terapiya 3-6 ay müddətində aparılmalı, sonra antiplatelet terapiyaya keçid edilməlidir (sinif IIa, sübut səviyyəsi C).

Qadınlarda insult

Hamiləlik

IS və ya TNC və koaqulopatiya və ya mexaniki ürək qapaqları kimi tromboembolik ağırlaşmalar üçün yüksək risk faktorları olan hamilə qadınlarda aşağıdakı variantlar nəzərdən keçirilə bilər:

• hamiləlik boyu uyğunlaşdırılmış dozalarda fraksiyalaşdırılmamış heparinin istifadəsi - məsələn, qismən tromboplastin vaxtının nəzarəti altında hər 12 saatdan bir subkutan;
• amil Xa nəzarəti altında hamiləlik boyu uyğunlaşdırılmış dozalarda aşağı molekulyar çəkili heparinin istifadəsi;
• fraksiyalaşdırılmamış və ya aşağı molekulyar çəkili heparinin 13 həftəyə qədər istifadəsi, ardınca üçüncü trimestrin ortalarına qədər varfarinin təyin edilməsi və sonra doğuşdan əvvəl fraksiyalaşdırılmamış və ya aşağı molekulyar çəkili heparinə keçid (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Daha az risk faktoru olan hamilə qadınlarda birinci trimestrdə fraksiyalaşdırılmamış və ya aşağı molekulyar çəkidə heparinə, sonra hamiləliyin sonuna qədər aşağı dozalı aspirinə diqqət yetirilə bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C).

Postmenopozal hormon terapiyası

IS və ya TNMK olan postmenopozal qadınlar üçün hormon əvəzedici terapiya tövsiyə edilmir (III sinif, sübut səviyyəsi).

Beyin qanamasından sonra antikoaqulyantların istifadəsi

Kəllədaxili və subaraknoid qanaxma və ya subdural hematoma olan xəstələr qanaxmadan sonra ən azı 1-2 həftə ərzində kəskin dövrdə bütün antikoaqulyantları və antiplatelet agentləri dayandırmalı və antikoaqulyant təsirini aradan qaldırmaq üçün lazımi dərmanları təyin etməlidirlər - məsələn, K vitamini, təzə dondurulmuş plazma ( sinif III, sübut səviyyəsi V).

Serebral qanaxmadan dərhal sonra hipokoaqulyasiyaya ehtiyacı olan xəstələr üçün heparinin venadaxili yeridilməsi oral antikoaqulyantlardan daha təhlükəsiz ola bilər. Şifahi antikoaqulyantlar 3-4 həftədən sonra INR-nin aşağı terapevtik həddə (sinif IIb, sübut səviyyəsi C) yaxın monitorinqi və saxlanması ilə bərpa edilə bilər.

Xüsusi hallar: Antikoaqulyant terapiya subaraknoid qanaxmadan sonra yırtılmış anevrizmanın kəskin nəticələri tam aradan qaldırılana qədər davam etdirilməməlidir (III sinif, sübut səviyyəsi C). Kəllədaxili lobar qanaxması və ya mikrohemorajiyaları olan və maqnit rezonans tomoqrafiyasında beyin amiloid angiopatiyasına şübhəsi olan xəstələrdə antikoaqulyant terapiya tələb olunarsa, təkrarlanan kəllədaxili qanaxma riski daha yüksək ola bilər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C). Hemorragik infarktı olan xəstələrdə antikoaqulyant terapiyanın davam etdirilməsi mümkünlüyü klinik gedişatın xüsusiyyətləri və antikoaqulyantların istifadəsinə göstərişlər (sinif IIb, sübut səviyyəsi C) ilə müəyyən edilir.

RCHD (Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Səhiyyənin İnkişafı Respublika Mərkəzi)
Versiya: Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Klinik Protokolları - 2016

İnsult qanaxma və ya infarkt olaraq təyin edilmir (I64)

Kardiologiya, Təcili Tibbi Yardım

ümumi məlumat

Qısa Təsvir

Təsdiq edildi
Tibbi Xidmətlərin Keyfiyyəti üzrə Birgə Komissiya
Qazaxıstan Respublikasının Səhiyyə və Sosial İnkişaf Nazirliyi
13 iyul 2016-cı il tarixli
7 saylı protokol

vuruş - fokus (hərəkət, nitq, duyğu, koordinasiya, görmə və digər pozğunluqlar) və / və ya beyin (şüurun dəyişməsi, baş ağrısı, qusma) nevroloji simptomların qəfil (bir neçə dəqiqə, saat ərzində) görünüşü ilə xarakterizə olunan beyin dövranının kəskin pozulması. , 24 saatdan çox davam edən və ya serebrovaskulyar patologiyaya görə xəstənin daha qısa müddətdə ölümünə səbəb olur.

ICD-10 kodu:
I 64 - İnsult, qanaxma və ya infarkt kimi müəyyən edilməmişdir

Protokolun işlənib hazırlanması / yenidən baxılması tarixi: 2007 il / 2016 il.

Protokol istifadəçiləri: təcili tibbi yardım həkimləri, təcili tibbi yardım feldşerləri.

Sübut səviyyəsinin şkalası:

A	Yüksək keyfiyyətli meta-analiz, RCT-lərin sistematik nəzərdən keçirilməsi və ya çox aşağı ehtimal (++) meylli böyük RCT-lər, nəticələri müvafiq əhali üçün ümumiləşdirilə bilər.
V	Kohort və ya hal-nəzarət tədqiqatlarının yüksək keyfiyyətli (++) sistematik icmalı və ya çox aşağı meyl riski olan yüksək keyfiyyətli (++) kohort və ya vəziyyətə nəzarət tədqiqatları və ya ümumiləşdirilə bilən aşağı (+) qərəz riski olan RCT-lər müvafiq əhaliyə...
İLƏ	Aşağı meyl riski (+) ilə təsadüfiləşdirmə olmadan kohort və ya hal-nəzarət tədqiqatı və ya nəzarət edilən tədqiqat. Nəticələri müvafiq əhali qrupları və ya çox aşağı və ya aşağı meyl riski (++ və ya +) olan RCT-lər üçün ümumiləşdirilə bilər, nəticələri birbaşa müvafiq əhaliyə şamil edilə bilməz.
D	Case seriyasının təsviri və ya nəzarətsiz tədqiqat və ya ekspert rəyi.

Təsnifat

Təsnifat

Əsas klinik formalar:

A. Beyin dövranının keçici pozğunluqları damar xəstəlikləri (arterial hipertoniya, ateroskleroz, revmatizm və s.) olan bir xəstədə inkişaf edən, bir neçə dəqiqə, daha az tez-tez saatlarla, lakin bir gündən çox olmayan və s. pozulmuş funksiyaların tam bərpası ilə başa çatır.
- Keçici işemik hücumlar(TİA)- beyin, onurğa beyni və ya tor qişanın toxumalarının regional işemiyası nəticəsində yaranan nevroloji disfunksiyanın keçici epizodları; lakin işemik bölgənin infarktının inkişafına səbəb olmur (vaxtını göstərmədən!)
- Kəskin hipertansif ensefalopatiya- qan təzyiqinin kəskin, adətən əhəmiyyətli dərəcədə artması ilə əlaqəli və hipertoniya ilə əlaqəli beyin, daha az tez-tez fokus nevroloji simptomların görünüşü ilə müşayiət olunan vəziyyət.
- « Kiçik vuruş "(geri dönən nevroloji çatışmazlıq) beyin qan dövranının kəskin pozulması nəticəsində inkişaf edən, xəstəliyin ilk 3 həftəsi ərzində disfunksiyanın bərpa olunduğu kliniki nevroloji sindromdur.

B. İşemik insult beyin toxumasının ölümü ilə baş və ya boyun arteriyalarının tıxanması nəticəsində onun müəyyən hissəsinə qan tədarükünün dayandırılması nəticəsində qəfil inkişaf edən fokus və/və ya beyin pozğunluqları ilə təqdim olunan klinik sindromdur.

V. Hemorragik vuruşlar (HI)- beyin və onurğa beynində travmatik olmayan qanaxma.
İntraserebral qanaxma- Bu, beyindaxili damarın yırtılması və ya divarının keçiriciliyinin artması və qanın beyin parenximasına nüfuz etməsi nəticəsində yaranan insultun klinik formasıdır.
Subaraknoid qanaxma(SAH) - arterial kisəcik anevrizmasının yırtılması (halların 70%-dən 85%-nə qədər) və ya arteriovenoz malformasiyaya görə.

Hemorragik insult üçün risk faktorları:
· arterial hipertenziya;
· Angiomalar;
· Beynin arterial sisteminin mikroanevrizmaları;
· Yoluxucu və allergik xarakterli sistem xəstəlikləri;
Hemorragik diatez və leykemiyanın müxtəlif formaları, müşayiət olunur
· Hipokoaqulyant qan;
· Antikoaqulyantların həddindən artıq dozası;
· Birincili və ya metastatik beyin şişində qanaxmalar.

İşemik insult üçün risk faktorları:
· Aterosklerotik zədələnmələr;
· Arterio-arterial və kardiokerebral emboliya;
· Qan sisteminin zədələnmələri.
· arterial hipertenziya

Subaraknoid qanaxma üçün risk faktorları:
Sakkulyar anevrizmalar
Arteriovenoz malformasiyalar
Kavernoz malformasiyalar
Venöz malformasiyalar
Onurğanın və daha az tez-tez karotid arteriyanın parçalanması (boyun zədələnməsi nəticəsində, xüsusən də başın fırlanması və ya hiperekstenziyası, servikal onurğada əl terapiyası və ya kortəbii olaraq baş verə bilər.
· subaraknoid boşluqda yerləşən arteriyaların infeksion-toksik, paraneoplastik, göbələk lezyonları;
Ağır yük qaldırma, defekasiya, şiddətli öskürək, ekstremal fiziki güclənmə zamanı qan təzyiqinin əhəmiyyətli və sürətli artması emosional stress, cinsi əlaqə zamanı;
Səthi olaraq yerləşən subaraknoid boşluğa sıçrayış
· beyindaxili qansızmalar;
· Ağır alkoqol intoksikasiyası.

Diaqnostika (poliklinikada)

AMBULATOR SƏVİYYƏSİNDƏ DİAQNOSTİKA

Kəskin serebrovaskulyar qəzanın diaqnostik meyarları:
ACVA birdən inkişaf edir (dəqiqələrlə, daha az saatlarla) və fokus və / və ya beyin və meningeal nevroloji simptomların görünüşü ilə xarakterizə olunur.

Şikayətlər və anamnez: qeyri-adi şiddətli, qəfil inkişaf edən baş ağrısı, qeyri-sistemik başgicəllənmə, ürəkbulanma, qusma, başda səs-küy, səbəbsiz görmə pozğunluğu, bədənin hər hansı bir hissəsində, xüsusən də bədənin bir tərəfində uyuşma (həssaslığın itirilməsi), kəskin şiddətli başgicəllənmə, qeyri-sabitlik və qeyri-sabitlik, hərəkətlərin koordinasiyasının pozulması, udma, boğulma, burun səsi, qıcolma və ya şüurun hər hansı digər pozulması.

Xəstəxanadan əvvəlki mərhələ... Təcili yardımın gəlməsindən əvvəlki mərhələ (xəstə, xəstə yaxını, klinika həkimi)
Kəskin başlanğıc insultun ilk əlamətlərini tanımaq:
İflic (hemipleji və ya əzaların birtərəfli iflici, atravmatik tetraparez, üz sinirinin iflici, ağız küncünün ptozu);
Görmə pozğunluqları (birtərəfli korluq, skotoma, ikiqat görmə);
• nitq pozğunluğu;
· yerişin pozulması;
• erkən tanış olmayan kəskin qəfil baş ağrısı;
həssaslığın birtərəfli pozulması (uyuşma, paresteziya);
· Kəskin başgicəllənmə (baxmayaraq ki, bu simptom birmənalı deyil və başqaları ilə birlikdə nəzərə alınmalıdır);
· Yuxululuğun başlanğıcı.
Əlaqə - təcili yardım çağırın!

Təcili yardım mərhələsi... Hərəkətlərin alqoritmi.

FAStest(üz, əl, nitq / dil - "gülümsəyin, əllərinizi qaldırın, danışın") Xəstədən gülümsəməsi xahiş olunur, dişləri açıqdır, vuruşla, üz asimmetriyası qeyd olunur. Xəstədən götürüb tutmağı xahiş etmək 5 saniyə ərzində. hər iki əl Oturma vəziyyətində 90 ° və meylli vəziyyətdə 45 °, vuruşla qollardan biri düşür.
Xəstədən sadə bir ifadə söyləməsini xahiş edin, vuruşla xəstə bu ifadəni aydın və düzgün tələffüz edə bilmir, nitq oxunmur.
- ABC təcili planına uyğun həyati funksiyaların saxlanması - tənəffüs yollarının təmizlənməsi, süni tənəffüs, qan dövranının dəstəklənməsi.
Oksigenləşmənin adekvatlığının qiymətləndirilməsi və onun korreksiyası (oksigenləşmənin qeyri-kafiliyi aşağıdakılarla sübut olunur: tənəffüs hərəkətlərinin tezliyinin və aritmiyasının artması; görünən selikli qişaların və dırnaq yataqlarının siyanozu; köməkçi əzələlərin tənəffüs aktında iştirak; şişkinlik boyun damarları). Bradipne (NPV) üçün ağciyərlərin süni ventilyasiyası göstərilir< 12 в мин), тахипноэ (ЧДД >dəqiqədə 35-40), siyanozun artması.
- Xəstəliyin və həyatın anamnezinin toplanması (xəstə, dostları, qohumları, şahidləri ilə müsahibə) simptomların başlanğıc vaxtını və ya xəstədə sonuncu simptomların olmadığı vaxtın məcburi dəqiqləşdirilməsi.
- Qan təzyiqinin ölçülməsi.
- Qan şəkərinin ekspress analizi
- Mümkün insult keçirmiş bir xəstənin gəlməsi və insultun təxmini başlama vaxtı barədə təcili yardıma çağırış.
- Xəstənin dərhal insultun müalicəsi üçün ixtisaslaşmış şöbəsi olan multidisiplinar xəstəxanaya çatdırılması (insult mərkəzi). İxtisaslaşdırılmış şöbənin olmaması halında, ən uyğun tibb təşkilatlarının ən yaxınına dərhal çatdırılma.
- Əgər simptomların başlanğıcı 6 saatdan azdırsa, xəstə trombolitik terapiya üçün potensial namizəddir!

Yadda saxlamaq lazımdır ki, bu test zamanı yuxarıda göstərilən simptomların olmaması vuruşu istisna etmir.

Diaqnostik alqoritm:

Fokus nevroloji simptomlar	Ümumi beyin simptomları	Meningeal simptomlar
· Motor (hemimono- və paraparez); · Nitq (sensor, motor afaziya, dizartriya); Həssas (hemihipalgeziya, həssaslığın dərin və mürəkkəb növlərinin pozulması və s.); · Koordinasiya (vestibulyar, serebellar ataksiya, astaziya, abasiya və s.); Vizual (skotomalar, kvadrant və hemianopsiyalar, amaurozlar, fotopsiyalar və s.); • kortikal funksiyaların pozulması (astereoqnoz, apraksiya və s.).	Baş ağrısı, qeyri-sistem xarakterli başgicəllənmə, ürəkbulanma, qusma, başda səs-küy; · Subyektiv "qeyri-müəyyənlik", başda "duman" hisslərindən oyanma səviyyəsinin aşağı düşməsi və dərin komaya qədər bir qədər heyrətləndirici.	· Posterior servikal əzələlərin gərginliyi; Müsbət simptomlar Kernig, Brudzinsky (yuxarı, orta, aşağı), Bekhterev və s.

Diaqnostika (təcili yardım)

Fövqəladə Fövqəladə Hallar MƏRHƏLƏSİNDƏ DİAQNOSTİKA **

Diaqnostik tədbirlər:
Daşınma zamanı monitorinq aparılır:
· qan təzyiqi;
· ürək döyüntüsü;
· Oksigenlə doyma səviyyəsi;
· Qlükoza səviyyəsi;
Qlazqo koma şkalasına görə şüur ​​səviyyəsinin qiymətləndirilməsi:

Qlazqo koma şkalası

Test simptomu	Xalların sayı
1. Gözləri açmaq Özbaşına, kortəbii Şifahi göstərişə cavab olaraq ünvanlı nitq Ağrı stimulu Yoxdur	4 3 2 1
2. Motor reaksiyası şifahi göstərişlərə cavab olaraq hədəflənir, əmrləri yerinə yetirir ağrı stimuluna yönəldilmişdir ağrılı bir stimula yönəldilmir ağrı stimuluna tonik fleksiyon ağrı stimuluna tonik uzadılması ağrıya reaksiya yoxdur	6 5 4 3 2 1
3. Nitq Tam yönümlü Çaşqın, çaşqın nitq Anlaşılmaz, anlaşılmaz sözlər Səssiz səslər Yoxdur	5 4 3 2 1

Diaqnostika (xəstəxana)

STATIONAR SƏVİYYƏSİNDƏ DİAQNOSTİKA **: ambulator səviyyəyə baxın.

Stasionar səviyyədə diaqnostik meyarlar **:
Şikayətlər və anamnez: ambulator səviyyəyə baxın.
Fiziki müayinə * ambulator səviyyəyə baxın.

Laborator tədqiqatlar:
· Qan qazları (pO2-nin 60 mm Hg-dən az, pCO2-nin 50 mm Hg-dən çox azalması);
· Plazma osmolyarlığı (298 ± 1,8 mosm / kq-dan çox);
· Qan serumunda elektrolitlərin tərkibi (natrium 145,1 ± 2,1 mmol / l-dən çox);
· Koaquloqramma (INR, APTT, fibrinogen) və qanın laxtalanması (qanın laxtalanma xüsusiyyətlərinin pozulması);
· Qanın turşu-əsas vəziyyəti (asidoz, alkaloz);
· ümumi təhlil qan trombositlərinin sayı (hiper-hipo trombositlərin sayı);
· Qanda qlükoza (hiper-hipoqlikemiya);
Karbamid, kreatin, AlaT, AsaT, CPK, ümumi, birbaşa bilirubin, ümumi protein və protein fraksiyaları (kəmiyyət tərkibinin pozulması);
· Qan xolesterolu, trigliseridlər (hiperlipidemiya).

Instrumental tədqiqat:
EKQ (kardioserebral və ya serebrokardiyak sindromların olması, ritm pozğunluqları);
Ürəyin ultrasəsi xəstələrdə aparılır (ürək patologiyası tarixi olan, obyektiv müayinə ilə və ya EKQ məlumatlarına görə müəyyən edilir) .

Diaqnostik alqoritm: ambulator səviyyəyə baxın.

Əsas diaqnostik tədbirlərin siyahısı:
· CT, MRT - beynin tədqiqatları (infarkt zonasının mümkün olması, qanaxma, kəllə boşluğunda həcmli prosesin olması və s.);
Lomber ponksiyon (mənfi KT məlumatları ilə yoluxucu bir proses və ya hemorragik insult şübhəsi varsa həyata keçirilir);
Elektroansefaloqrafiya - qıcolma aktivliyinə şübhə olduqda
· kəllədaxili təzyiqin ölçülməsi (artım);
· Serebral angioqrafiya, başın ultrasəsi - başın əlavə və ya kəllədaxili damarlarının tıkanması və ya stenozu;

Göz dibi: venoz pletora, arterial damarların patoloji əyilmələri.

Əlavə diaqnostik tədbirlərin siyahısı:
· Yuxu və vertebral arteriyaların angioqrafiyası;
· 24 saat ərzində ürək dərəcəsinin monitorinqi;
· Baş və boyun damarlarının dupleks skan edilməsi;
· Transkranial doppleroqrafiya;
· HİV, hepatit B. C, sifilis üçün qan testləri;
· Qan qrupunun və Rh faktorunun təyini;
· Döş qəfəsi orqanlarının rentgenoqrafiyası - göstəricilərə görə.

Diferensial diaqnoz

Diaqnoz	Diferensial diaqnozun əsaslandırılması	Sorğular	Diaqnozun istisna meyarları
Hipoqlikemiya	Semptomlar insultun simptomlarına bənzəyir.	Yeganə yol düzgündür diaqnoz qoymaq - qanda qlükoza konsentrasiyasını təyin etmək.	-Demək olar ki, həmişə hipoqlikemik dərman qəbul edən şəkərli diabet xəstələrində baş verir vəsait; -Mümkün epileptiform tutmalar. - Qanda qlükoza konsentrasiyasını təyin edin.
Epileptik tutma	simptomologiya	Anamnez, fiziki müayinə, CT, beynin MRT tədqiqatları.	-Hücumun qəfil başlaması və dayandırılması; -Hücum zamanı həssaslıq azalır, -İxtiyari hərəkətləri müşahidə etmək, -Hücumdan sonra yuxululuq və ya çaşqınlıq gəlir, 24 saat ərzində yox olur. - Diaqnozun ipuçları oxşardır keçmişdə nöbetlər var, ancaq epileptik nöbetin ola biləcəyini unutmayın vuruşu müşayiət edin.
Mürəkkəb miqren hücumu.	Xəstəliyin başlanğıcı və nevroloji varlığı simptomologiya	Anamnez, CT, beynin MRT tədqiqatlarının aparılması.	- Hücumdan əvvəl və sonra şiddətli baş ağrısı; - Həssaslıq və görmə pozğunluqları ifadə edilir. - Bu vəziyyətdən şübhələnmək lazımdır gənc xəstələrdə, daha tez-tez şiddətli baş ağrısı tarixi olan qadınlarda; - Migren insult inkişaf etdirə bilər.
İntrakranial formalaşma (şiş və ya metastazlar, abses, subdural hematoma).	simptomologiya	Anamnez, CT, beynin MRT tədqiqatları, onurğa kranı.	-Fokal simptomlar bir neçə gün ərzində inkişaf edir; -Beyin damarlarının birdən çox qan tədarükü sahəsinə təsir göstərə bilər; - Tez-tez anamnezdə malign şişlərin və ya kəllə travmasının olması.
Travmatik beyin zədəsi	Şüurun pozulması, nevroloji varlığı simptomologiya	Anamnez, fiziki müayinə, rentgen, CT, beynin MRT tədqiqatları	- Anamnez; -Başda travma izlərinin olması.
Meningoensefalit	Şüurun pozulması, xəstəliyin başlanğıcı, nevroloji varlığı simptomologiya	Anamnez, fiziki və klinik laboratoriya müayinəsi, onurğa ponksiyonu, KT, beynin MRT müayinələri, paranazal sinusların rentgen müayinəsi.	- Anamnez; -İnfeksion prosesin əlamətləri, səpgilər; - İrinli qulaqların və paranazal sinusların xəstəlikləri.

Xəstəxanayaqədər mərhələdə vuruşun xarakterini və onun lokalizasiyasını fərqləndirmək tələb olunmur.

Müalicə (poliklinikada)

AMBULATAR SƏVİYYƏDƏ MÜALİCƏSİ

Müalicə taktikası

İnsult zamanı mümkün olan maksimum terapevtik effektə nail olmaqda ən mühüm rol ambulator səviyyədə və təcili təcili yardım mərhələsində həkimlərə məxsusdur. həlledici əhəmiyyətə malikdir zaman amili. "Zaman beyindir" anlayışı ("İtirilmiş vaxt - itirilmiş beyin") o deməkdir ki, beyin insultu zamanı yardım təcili olmalıdır..
Erkən müalicənin perspektivi işemik insultlu xəstələrdə insultun ilk simptomlarının göründüyü andan insultda geri dönməz morfoloji dəyişikliklərin formalaşmasına qədər 3-4,5-6 saata bərabər olan "terapevtik pəncərə" konsepsiyası ilə əsaslandırılır. beyin. Buna görə də, yalnız ilk saatlarda xəstəliklərin aktiv terapevtik tədbirləri ümidverici.

Qeyri-dərman müalicəsi:
· Baş ucunun yüksək mövqeyini təmin etmək lazımdır (30 dərəcə);
· Adekvat oksigenləşmənin təmin edilməsi;
· Üst tənəffüs yollarının tualeti, zəruri hallarda hava kanalı quraşdırın.

Dərman müalicəsi: Qan təzyiqinin kəskin azalmasını istisna edin. Kəskin dövrdə qan təzyiqi 220/120 mm Hg səviyyəsindən artıq olmadıqda azalma tövsiyə edilmir!

Təcili tədbirlər görülür
Bütün hallar	- Periferik venoz kateterin quraşdırılması, tercihen içəridə olmasın parezi təsirlənmiş əl. - Bədənin yuxarı hissəsinin qaldırılmış mövqeyi. - adekvat oksigenləşmənin təmin edilməsi. nömrə və ritmə görə tənəffüs hərəkətləri, görünən selikli qişaların vəziyyətinə görə və dırnaq yataqları, köməkçi əzələlərin tənəffüs aktında iştirak, servikal damarların şişməsi, nəbz oksimetriyası ilə doyma səviyyəsi 95%-dən az olmamalıdır. Hipoksemiya vəziyyətində bir oksigen silindrindən istifadə olunur (4 l / dəq.) burun vasitəsilə (hədəf doyma> 94%). Diqqət! Oksigen deyil xroniki obstruktiv xəstəliyi olan bir xəstə tərəfindən təyin edilir ağciyərlər. Mexanik ventilyasiyaya göstərişlər: şüurun Qlazqo koma şkalası üzrə 8 baldan aşağı düşməsi, taxipnea 1 dəqiqədə 35-40, bradipnea 1 dəqiqədə 12-dən az, pO2-nin 60 mm c.s.-dən az azalması, pCO2-nin 50 mm civə sütunundan çox olması. arterial qanda ağciyərlərin həyati tutumu bədən çəkisinin 12 ml / kq-dan azdır, siyanozu artırır. İntrakranial qanaxma üçün əks göstərişlər və ya tromboliz: antitrombotik istifadə etmək qadağandır dərmanlar (heparin və ya aspirin-lizin venadaxili olaraq istifadə edilə bilər, lakin heç bir halda əzələdaxili olaraq).
Qan təzyiqi	- Sistolik ≤ 220 mm Hg - Diastolik ≤ 120 mm Hg	Heç bir tədbir görülmədi
Artan təzyiqin göstəriciləri 5 dəqiqəlik fasilələrlə 2 ölçmə	- Sistolik> 220 mm Hg -Diastolik> 120 mm Hg	-Urapidil 10 və ya 12,5 mq bölünmüş dozalar venadaxili. - Kaptopril 6,25-12,5 mq venadaxili. - metoprolol 5-10 mq, venadaxili olaraq addım-addım.
	İnsult keçirən xəstələrə yüksək qan təzyiqi üçün dərmanlar verilməməlidir ( dilaltı nitratlar, kalsium kanal blokerləri və ya dil altında və ya venadaxili nifedipin tipli dərmanlar) və / və ya onları yalnız odadavamlı hipertansiyon üçün istifadə edin.

İnsultun kəskin dövründə qan təzyiqinin adekvat səviyyədə saxlanması: fon AH olan bir xəstə - işemik insult ilə - 220/110 mm Hg; hemorragik insult ilə - 180/105 mm Hg.
Tarixində heç bir fon hipertoniyası olmayan bir xəstə - işemik və hemorragik insult ilə - 160/105 mm Hg.
· Kəskin dövrdə xəstənin əvvəllər qəbul etdiyi antihipertenziv dərmanları ləğv etmək lazımdır.
· Qan təzyiqində dalğalanmaları istisna etmək vacibdir !!!
· 5-7 gün ərzində bütün xəstələr qan təzyiqinin "hədəf" dəyərlərinə tədricən azalmasına nail olurlar.

Aşağı qan təzyiqi	Sistolik ≤ 120 mm. Hg (ürək çatışmazlığı əlamətləri olmadıqda).	500 ml elektrolit məhlulu və ya 0,9% natrium xlorid məhlulu venadaxili.
Hipoqlikemiya	<60 мг/ дл (<3,3 ммоль/л).	30 ml qlükoza məhlulu (20-40%) venadaxili.
Hiperglisemiya	≥ 200 mg / dL (11 mmol / L).	Əlavə qəbul qlükozasız mayelər.
Fəsadlar və müşayiət olunan xəstəliklər	Ürək çatışmazlığı Tənəffüs çatışmazlığı Yad cisimlərin tənəffüs yollarına daxil olması.	Yaralanmanın şiddətindən asılı olaraq təcili yardım qrupunun qərarı ilə müvafiq tədbirlər.

İnsult zamanı istifadə edilməməli olan dərmanlar və ya onların hərəkətləri xüsusi izahat tələb edir:

Aspirin, əzələdaxili inyeksiya üçün həlledici olaraq 5% qlükoza	Alteplase ilə qarşılıqlı əlaqə.
qlükoza 40%	Stroke (xüsusilə ağır formalar) xəstəlikdən sonrakı ilk saatlarda hiperglisemiya ilə müşayiət olunur. Qlükozanın tətbiqi anaerob glikolizin inkişafına mane olmur.
Dilaltı nifedipin.	qan təzyiqi və beyin perfuziyasının kəskin azalması riski.
Aminazin və triftazin	Antipsikotiklər beyin sapı strukturlarının funksiyasını maneə törədir və xəstələrin, xüsusən də yaşlıların və yaşlıların vəziyyətini pisləşdirir.
Heksenal və natrium tiopental	Tənəffüs funksiyasını azaldır, onlar üçün təyin edilməməlidir insult keçirən xəstələrdə epileptik statusun yüngülləşdirilməsi, şüurun və kök funksiyalarının təzyiqi ilə müşayiət olunur
Eufillin və papaverin	İntraserebral "oğurluq" sindromuna səbəb - artım beynin təsirsiz bölgələrində qan axını və onun azalması inkişaf edən beyin infarktı bölgəsində vaskulyarizasiyanı pisləşdirir. Hemorragik vuruşda vazodilatasiya kömək edir daha çox qanaxma və hematomanın artması.
Beyin ödemi ilə mübarizə aparan susuzlaşdırıcı dərmanlar (furosemid, qliserin, sorbitol, mannitol)	Onlar yalnız ciddi göstəricilər üçün təyin edilə bilər və ağciyər ödemini dayandırmaq ehtiyacı istisna olmaqla, xəstəxanadan əvvəlki mərhələdə tətbiq edilməməlidir. Qan təzyiqinin azalması bədənin kəskin susuzlaşması və qanın qalınlaşması səbəbindən əldə edilir, beynin hüceyrə strukturlarının və hüceyrədənkənar mayenin həcmini azaldır, diapedez və ya kütləvi intraserebral qanaxmanın davam etməsi üçün ilkin şərtlər yaradır. Bundan əlavə, hətta kütləvi qanaxmalarda belə, beyin ödemi yalnız birincinin sonunda və ya vuruşun başlamasından sonra ikinci gündə, hətta daha sonra işemik insult ilə inkişaf edir.
Susuzlaşdıran dərmanların erkən xəstəxanaya yerləşdirilməsi.	Xəstənin vəziyyətini ağırlaşdırır. İnsult keçirən xəstələrin 70-75%-də insultun başlanmasından dərhal sonra şüurun depressiyası və (və ya) udmanın pozulması nəticəsində orqanizmin təbii susuzlaşması inkişaf edir. Nəticədə, su-elektrolit balansının kəskin disorqanizasiyası (qan plazmasının hiperosmolyarlığı və hipernatremiya), homeostazın digər komponentlərinin - qanın reoloji və laxtalanma xüsusiyyətlərinin, turşu-əsas vəziyyətinin pozulmasına səbəb olur.

Yadda saxlamaq lazımdır ki, qan təzyiqinin kəskin azalmasına səbəb olan qeyri-adekvat antihipertenziv terapiya ən real müalicə səhvlərindən biridir.

Tutmaların aradan qaldırılması:
venadaxili administrasiya üçün dərmanlarla başlayır. Effektiv olmadıqda, stasionar mərhələdə antikonvulsanların birləşməsinə - parenteral və boruya keçin.
Diazepam 0,15 - 0,4 mq / kq IV 2-2,5 mq / dəq enjeksiyon sürətində, zəruri hallarda 0,1-0,2 mq / kq / saat tətbiqini təkrarlayın. Uşaqlarda diazepam 40-300 mkq / kq dozada. [A]
Valproik turşusu ilk 5-10 dəqiqə ərzində i / v 20-25 mq / kq, sonra 1-2 mq / kq / saat sürətlə davamlı infuziya. Mümkün bolus tətbiqi gündə 4 dəfə, gündəlik doza 25-30 mq / kq / gün.
Odadavamlı epileptik status üçün və diazepam təsirsizdirsə, istifadə edin natrium tiopental xarici tənəffüs funksiyasının nəzarəti altında. Tiopental, benzodiazepinlər və valproik turşudan sonra venadaxili tətbiq üçün üçüncü sıra agentdir. 20 saniyə ərzində 250-350 mq IV, təsir olmadıqda, 50 mq dozada dərmanın əlavə tətbiqi. i / v hər 3 dəqiqədən bir. tutmalar tamamilə dayanana qədər. Bundan əlavə, hər saatda orta hesabla 3-5 mq / kq / baxım dozasına keçid. Barbiturik anesteziyanın müddəti 12-24 saatdır.

Bədən istiliyinə nəzarət:
37,5 0-dən yuxarı hipertermiyanın inkişafı ilə bədən istiliyində azalma göstərilir. Parasetamol, fiziki soyutma üsullarından istifadə edilir.
38 0-dan çox hipertermi ilə aşağıdakılar göstərilir:
yaşa bağlı dozada narkotik olmayan və narkotik analjeziklər, fiziki soyutma üsulları: dərinin sürtülməsi 40 0 ​​-50 0 etil spirti, yaş vərəqlərlə bükmək, soyuq su ilə imalə etmək, böyük damarların üzərinə buz paketləri quraşdırmaq, ventilyatorlarla üfürmək, soyudulmuş infuziya vasitələrinin venadaxili yeridilməsi.

Baş ağrısının aradan qaldırılması:
· parasetamol 500-1000 mq gündə 3-4 dəfə;
· lornoksikam 8 mq IV və ya IM gündə 1-2 dəfə;
və ya
· ketonal gündə 2 dəfə 2,0 i / m;
və ya
· tramadol i / v yavaş-yavaş, i / m və ya s / c gündə 4 dəfəyə qədər 0,05-0,1 g.

Qusma və hıçqırıqlara nəzarət:
metoklopromid 2 ml 10 ml 0,9% natrium xlorid məhlulu i / v və ya i / m; təsirsiz olduqda, droperidol 1-3 ml 0,25% həll 10 ml 0,9% natrium xlorid məhlulu i / v və ya i / m. Uşaqlarda metoklopromid 0,5-1 mq / kq, droperidol - 0,05-0,1 mq / kq dozada. [V]

oksigen;
kaptopril 12,5 mq;
Urapidil 0,5% 5,0 ml (25 mq);
Diazepam 10 mq 2,0 ml;
valproik turşusu 5,0 ml;
Metoklopromid 0,2 mq 1,0 ml;
Natrium xlorid 0,9% 5,0 ml;
Qlükoza 10% -20% 10-20 ml.

Droperidol 25 mq 10.0 ml.

Əlavə müalicə taktikasını təyin etmək üçün bir nevroloqla məsləhətləşmə

Profilaktik tədbirlər: bu, beyin dövranının kəskin pozğunluqlarının inkişafının qarşısını almağa yönəlmiş tədbirlər kompleksidir:
· Sağlam həyat tərzinin saxlanması;
· balanslaşdırılmış pəhriz;
· Bədən çəkisinin adekvat saxlanması;
· Siqaret çəkməkdən çəkinmək;
· Ürək və qan damarlarının xəstəliklərinin, şəkərli diabetin və digər xəstəliklərin adekvat dərman müalicəsi.

Xəstə monitorinqi: Daşınma zamanı həyati funksiyalar (qan təzyiqi, ürək dərəcəsi, oksigenlə doyma səviyyəsi, qlükoza səviyyəsi) nəzarət edilir.

· Xəstənin vəziyyətinin sabitləşməsi.

Müalicə (təcili yardım)

TƏCİLİ MÜALİCƏ **

Dərman müalicəsi:
Xəstənin təcili yardım maşınında uzun müddət (40 dəqiqədən çox) daşınması halında, tövsiyə olunur. əsas terapiyaya davam edin kəskin dövrdə ACVA müalicəsinin əsas prinsiplərinə uyğun olaraq kəskin insult:
· Həyati funksiyaların (tənəffüs, mərkəzi hemodinamikanın) fəaliyyətinə nəzarət və saxlanması;
· Su-elektrolit balansına nəzarət (hipovolemiyanın aradan qaldırılması);

Adekvat oksigenləşmənin təmin edilməsi:
Reanimasiya şöbəsində daşınma zamanı göstəricilərə görə mexaniki ventilyasiya: şüurun depressiyası Qlazqo koma şkalası üzrə 8 baldan aşağı, taxipnea dəqiqədə 35-40, bradipnea dəqiqədə 12-dən az, SpO2-nin 95%-dən az azalması və artan siyanoz, oksigen terapiyası lazımdır (oksigenin ilkin tədarükü 2-4 l / dəq.)

Qan təzyiqinin adekvat səviyyədə saxlanması:
Nadir hallarda, xüsusilə kəskin ürək-damar çatışmazlığı olan xəstələrdə arterial hipotenziya inkişaf edə bilər. Qan təzyiqi 100-110 mm Hg-dən, diastolik isə 60-70 mm Hg-dən aşağı olarsa, qlükokortikoidlərlə birlikdə həcm əvəzediciləri (kristaloid məhlullar, aşağı molekulyar ağırlıqlı dekstranlar, nişastalar) tətbiq etmək lazımdır:
Natrium xlorid 0,9% məhlulu - 250-500 ml və ya poliqlükin 400 ml + prednizolon 120-150 mq və ya deksametazon 8-16 mq, bir dəfə, bir axın. Uşaqlarda dozalar: prednizolon - 2-4-6 mq / kq, deksametazon - 0, -0,2 mq / kq.
Simpatomimetiklərin (dopamin və ya mezaton) və miokardın kontraktilliyini yaxşılaşdıran dərmanların (ürək qlikozidləri) tətbiqi arzu edilir. Belə hallarda, ilk növbədə, vuruşla eyni vaxtda miyokard infarktı inkişafından şübhələnmək lazımdır. Dopamin 50-100 mq dərman 200-400 ml izotonik məhlul ilə seyreltilir və venadaxili, tercihen bir infuziya pompası istifadə edərək (ilkin olaraq 5 mkq / kq / dəq-ə qədər) tətbiq olunur. İlkin qəbul sürəti dəqiqədə 3-6 damcıdır. Qan təzyiqi və nəbz dərəcəsinin ciddi nəzarəti altında qəbul sürəti dəqiqədə 10-12 damcıya qədər artırıla bilər. Orta qan təzyiqi 100-110 mm Hg diapazonunda yüksələnə qədər infuziya davam etdirilir. Uşaqlarda dopaminin dozası 2-3 μg / kq / dəq, mezaton üçün 0,5-1 mq / kq təşkil edir.

Hipovolemiya:
Parenteral tətbiq olunan mayenin həcmi 30-35 ml / kq nisbətində hazırlanır.
Hipovolemiyanı aradan qaldırmaq və dövran edən mayenin həcmini dəyişdirmək üçün izotonik natrium xlorid məhlulu verilir. Arterial hipotenziya zamanı (qan təzyiqi 100 mm Hg-dən az) poliqlükin 400,0 ml venadaxili yeridilir.

Müalicə (xəstəxana)

STATIONAR MÜALİCƏ **

Müalicə taktikası

Dərmansız müalicə: ambulator səviyyəyə baxın.
Dərman: ambulator səviyyəyə baxın və əlavə olaraq davam edin:

Hemodinamik parametrlərə nəzarət:
Təcili antihipertenziv terapiya üçün ənənəvi olaraq istifadə edilən dərmanların istifadəsindən sonra qan təzyiqi ciddi şəkildə izlənilməlidir. Həm qan təzyiqinin azalması, həm də qan təzyiqinin fərdi dəyərlərindən yuxarı qalxması qəbuledilməzdir.
Hipertansif insanlarda hədəf qan təzyiqi səviyyələrini saxlamaq üçün:
Ramiprilin ilkin dozası - gündə 1-2 dəfə 1,25-2,5 mq. Lazım gələrsə, dozanın tədricən artırılması mümkündür. Baxım dozası istifadə üçün göstərişlərdən və müalicənin effektivliyindən asılı olaraq fərdi olaraq təyin edilir.
Valsartanın ilkin dozası - gündə 2 dəfə 40 mq, adekvat təsir olmadıqda, gündəlik doza tədricən artırıla bilər. Maksimum gündəlik doza 2 bölünmüş dozada 320 mq təşkil edir.
Amlodipinin ilkin dozası gündə 1 dəfə 5 mq, tədricən 7-14 gün ərzində gündə bir dəfə 10 mq-a qədər artır. Maksimum gündəlik doza 10 mqdir.

Tutmaların aradan qaldırılması:
Odadavamlı epileptik statusun olması halında və diazepamın təsirsizliyi ilə, xarici tənəffüs funksiyasının nəzarəti altında natrium tiopental istifadə edin. Tiopental, benzodiazepinlər və valproik turşudan sonra venadaxili tətbiq üçün üçüncü sıra agentdir. 20 saniyə ərzində 250-350 mq IV, təsir olmadıqda, hər 3 dəqiqədən bir 50 mq IV dozada dərmanın əlavə tətbiqi. tutmalar tamamilə dayanana qədər. Bundan əlavə, hər saatda orta hesabla 3-5 mq / kq / baxım dozasına keçid. Barbiturik anesteziyanın müddəti 12-24 saatdır. Uşaqlarda natrium tiopentalın dozası 3-5 mq / kq təşkil edir.

Bədən istiliyinə nəzarət. 38 0-dan çox hipertermi ilə aşağıdakılar göstərilir:
fiziki soyutma üsulları: dərinin 40 0 ​​-50 0 etil spirti ilə sürtülməsi, yaş vərəqlə sarılması, soyuq su ilə lavmanların qoyulması, iri damarların üzərinə buz paketlərinin qoyulması, ventilyatorlarla üfürülməsi, soyudulmuş infuziya vasitələrinin venadaxili yeridilməsi.

İlkin neyroproteksiya:
Nimodipin (gərginliyə bağlı kalsium kanalının antaqonisti). Dərmanın effektivliyi subaraknoid qanaxma üçün sübut edilmişdir. İskemik insultun müalicəsində dərman ilk 12 saat ərzində təsirli olur. Dərman insultun kompleks terapiyasına yalnız yüksək qan təzyiqi olan xəstələrdə (220/120 mm Hg-dən yuxarı) daxil edilə bilər, çünki vazodilatlayıcı təsir göstərir.

Əsas dərmanların siyahısı: 9.4-cü bəndə və əlavə olaraq bax:
Poliqlükin 400,0 ml;
· Prednizolon 30 mq;
deksametazon 4 mq;
Dopamin 0,5% 5 ml;
Maqnezium sulfat 25% 5,0 ml;
Nimodipin 0,02% 5,0;
Ramipril 2,5 mq, 5 mq

Əlavə dərmanların siyahısı:
natrium tiopental 0,5 q

Dərmanların müqayisəli cədvəli

Bir sıra dərmanlar insult üçün istifadə edilməməlidir və ya onların hərəkəti xüsusi izahat tələb edir.
İstifadədən çəkinmək tövsiyə olunur qlükoza həlledici kimi (alteplaz ilə qarşılıqlı əlaqə).
Xəstəxanadan əvvəlki mərhələdə, ağciyər ödemini dayandırmaq ehtiyacı istisna olmaqla, furosemidin təyin edilməsi kontrendikedir... Onlar tərəfindən qan təzyiqinin azalması bədənin sürətli, kəskin susuzlaşması və qanın qalınlaşması səbəbindən əldə edilir ki, bu da işemik insultun gedişatını kəskin şəkildə artırır. Şiddətli susuzlaşdırma beynin hüceyrə strukturlarının və hüceyrədənkənar mayenin həcmini azaldır, diapedezik və ya kütləvi intraserebral qanaxmanın davam etməsi üçün ilkin şərtlər yaradır. Bundan əlavə, kütləvi qanaxmalarla belə, beyin ödemi, bir qayda olaraq, yalnız birincinin sonunda və ya vuruşun başlamasından sonra ikinci gündə, hətta daha sonra işemik insult ilə inkişaf edir.

Serebral insult şübhəsi olan xəstələrdə qan təzyiqinin və beyin perfuziyasının kəskin azalması riskini minimuma endirmək üçünƏnənəvi olaraq təcili antihipertenziv terapiya üçün istifadə olunan dərmanların arsenalından belə çıxır dilaltı nifedipini istisna edin.

Aminazin və triftazin istisna edilməlidir, çünki bu antipsikotiklər beyin sapı strukturlarının funksiyasını maneə törədir və xəstələrin, xüsusən də yaşlı və yaşlıların vəziyyətini pisləşdirir. Heksenal və natrium tiopental da tənəffüs funksiyasını maneə törədir, şüurun və beyin sapı funksiyalarının depressiyası ilə müşayiət olunan insultlu xəstələrdə epileptik statusun aradan qaldırılması üçün təyin edilməməlidir. Barbituratlar kontrendikedir., bəzən serebral hipoksiyanı aradan qaldırmaq üçün tövsiyə olunur.

40% qlükoza kontrendikedir., çünki insult (xüsusilə ağır formalar) xəstəlikdən sonrakı ilk saatlarda hiperglisemiya ilə müşayiət olunur. Qlükoza qəbulunun anaerob qlikolizin inkişafına mane olmadığı da sübut edilmişdir.

Eufillin və papaverin kontrendikedir intraserebral "oğurluq" sindromuna səbəb - beynin təsirlənməmiş bölgələrində qan axınının artması və onun azalması inkişaf edən beyin infarktı sahəsində vaskulyarizasiyanı daha da pisləşdirir. Hemorragik vuruşda vazodilatasiya daha çox qanaxmaya və hematomanın artmasına kömək edir.

Beyin ödemi ilə mübarizə aparmaq üçün susuzlaşdırıcı dərmanlar(furosemid, qliserin, mannitol) yalnız ciddi göstərişlər üçün təyin edilə bilər və xəstəxanadan əvvəlki mərhələdə tətbiq edilməməlidir. Nəzərə almaq lazımdır ki, insult keçirən xəstələrin 70-75%-də xəstəliyin başlanmasından dərhal sonra şüurun depressiyası və (və ya) udmanın pozulması nəticəsində orqanizmin təbii susuzlaşması inkişaf edir. Nəticədə, su-elektrolit balansının kəskin disorqanizasiyası (qan plazmasının hiperosmolyarlığı və hipernatremiya), homeostazın digər komponentlərinin - qanın reoloji və laxtalanma xüsusiyyətlərinin, turşu-əsas vəziyyətinin pozulmasına səbəb olur. Susuzlaşdıran dərmanların erkən təyin edilməsi, bir qayda olaraq, xəstənin vəziyyətini ağırlaşdırır, buna görə də onların xəstəxanadan əvvəl qəbulu kontrendikedir.

Cərrahi müdaxilə: göstəricilərə görə.

Digər müalicələr: yox.

Mütəxəssis məsləhətləşməsi üçün göstərişlər:
Neyrocərrah ilə məsləhətləşmə: hemorragik insult və geniş serebellar infarkt zamanı
· Göstərişlərə görə kardioloq, endokrinoloq, hematoloq, oftalmoloqun konsultasiyası və s.

Reanimasiya və reanimasiya şöbəsinə köçürülmə üçün göstərişlər:
· Həyati funksiyaların pozulması.

Müalicənin effektivlik göstəriciləri:
· Xəstənin vəziyyətinin sabitləşməsi.

Xəstəxanaya yerləşdirmə

Planlı xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər: yox

Təcili xəstəxanaya yerləşdirmə üçün göstərişlər: qəbul edən xəstəxananın ilkin xəbərdarlığı ilə mümkün qədər tez (40 dəqiqədən çox olmayan) yerli insult mərkəzinə.
Xəstəxanaya yerləşdirmə müddəti fokus nevroloji simptomların inkişafının başlanğıcından, tercihen xəstəliyin başlanğıcından sonra ilk 3-4,5 saat ərzində minimal olmalıdır. İnsult keçirən xəstələrin vaxtında xəstəxanaya yerləşdirilməsi müalicənin effektivliyinin əsas amillərindən biridir.

Xəstəxanaya yerləşdirməyə əks göstərişlər:
· Tibbi səbəblərə görə heç bir məhdudiyyət yoxdur.
· Dərin koma, onkoloji və digər xroniki xəstəliklərin terminal mərhələləri ənənəvi olaraq xəstələrin xəstəxanaya yerləşdirilməsinə nisbi tibbi və sosial məhdudiyyətlər hesab olunur.
· İnsultlu xəstənin xəstəxanaya yerləşdirilməsi üçün mütləq əks göstəriş yalnız aqonal vəziyyətdir.
İnsult təcili tibbi yardımdır, buna görə də insult keçirmiş bütün xəstələr, o cümlədən keçici işemik hücumları olanlar xəstəxanaya yerləşdirilməlidir. Beyin qan dövranının müvəqqəti pozulması olan hallarda, hətta təcili yardım briqadasının gəlməsi ilə xəstənin nevroloji simptomları izsiz yoxa çıxsa belə, beyin qan dövranının təkrarlanan pozulmasının qarşısını almaq üçün xəstəxanaya yerləşdirmək lazımdır, bu, səbəb olan səbəbləri müəyyən etmədən mümkün deyil. o.

Məlumat

Mənbələr və ədəbiyyat

1. Qazaxıstan Respublikası Səhiyyə Nazirliyinin Tibbi Xidmətlərin Keyfiyyəti üzrə Birgə Komissiyanın iclaslarının protokolları, 2016-cı il
   1. 1) Klinik protokol. Kəskin vuruş. Xəstəxanadan əvvəlki mərhələ (40 dəqiqə). 2) Birtanov E.A., Novikov S.V., Akşalova D.Z. Müasir tələbləri nəzərə alaraq diaqnostika və müalicə üçün klinik təlimatların və protokolların işlənib hazırlanması. Təlimatlar. Almatı, 2006, 44 s. 3) Stang A., Hense H-W, Jöckel K-H et al. Klinik sınaqlarda plasebodan istifadə etmək həmişə qeyri-etikdirmi? PLoSMed. 2005 mart; 2 (3): e72. 4) Klinik neyroimaging üsulları. Tədris vəsaiti // M.M. İbatullin, T.A. Bondareva - Kazan: KSMU, 2008-31 s. 5) İşemik insult və keçici işemik hücumları olan xəstələrin idarə olunması üçün tövsiyələr. Avropa İnsult Təşkilatı (ESO) İcraiyyə Komitəsi və ESO Yazı Komitəsi, 2008. 6) Kəskin insult. Cor tərəfindən redaktə edilmişdir. RAMS V.I. Skvortsova. M.: GEOTAR-Media, 2009.-240 s. 7) ASA elmi bəyanatı // İşemik insult olan xəstələrin idarə edilməsi üçün təlimatlar // Stroke.-2005-Vol. 36.-S.916-923. 8) vuruşun idarə edilməsi üçün Avropa Stroke Təşəbbüsü tövsiyələri: yeniləmə 2003 // Cerebrovasc. Dis.-2003.-Cild. 16-S.311-337. 9) Sacco R.L., Adams R., Albers G.W. və b. İşemik insult və ya keçici işemik hücumu olan xəstələrdə vuruşun qarşısının alınması üçün təlimatlar // Stroke.-2006-Cilt. 37.-S.577-617.

Məlumat

Protokolda istifadə olunan abbreviaturalar:

TİA	-	keçici işemik hücumlar
GI	-	hemorragik insult
AI	-	işemik insult
SAK	-	subaraknoid qanaxma
CƏHƏNNƏM	-	qan təzyiqi
ABP	-	sistolik qan təzyiqi
əlavə et	-	diastolik qan təzyiqi
Ürək döyüntüsü	-	ürək döyüntüsü
EKQ	-	elektrokardioqramma
ONMK	-	kəskin serebrovaskulyar qəza
CT scan	-	CT scan
MRT	-	Maqnit rezonans görüntüləmə
AG	-	arterial hipertenziya
Mexanik ventilyasiya	-	süni ağciyər ventilyasiyası
SpO2	-	arterial oksigenlə doyma
pO2	-	oksigen qismən təzyiqi
pCO2	-	karbon qazının qismən təzyiqi
INR	-	beynəlxalq normallaşdırılmış nisbət
APTT	-	aktivləşdirilmiş qismən trombin vaxtı
Ultrasəs	-	ultrasəs proseduru

Protokol tərtibatçılarının siyahısı:
1) Maltabarova Nurila Amanqalievna - "Astana Tibb Universiteti" ASC-nin tibb elmleri namizədi, Təcili Tibbi Yardım və Anesteziologiya, Reanimatologiya kafedrasının professoru, Beynəlxalq Alimlər, Müəllimlər və Mütəxəssislər Assosiasiyasının üzvü, Anestezioloqlar və Reanimatoloqlar Federasiyasının üzvü Qazaxıstan Respublikası.
2) Sarkulova Zhanslu Nukinovna - tibb elmləri doktoru, professor, RK "Marat Ospanov adına Qərbi Qazaxıstan Dövlət Tibb Universiteti" Respublika Dövlət Müəssisəsi, Neyrocərrahiyyə ilə Təcili Tibbi Yardım, Anesteziologiya və Reanimatologiya kafedrasının müdiri, Filialın sədri Qazaxıstan Respublikası Anestezioloqlar və Reanimatoloqlar Federasiyasının
3) Alpysova Aigul Rakhmanberlinovna - tibb elmləri namizədi, "Karaqanda Dövlət Tibb Universiteti" REM nəzdində Respublika Dövlət Müəssisəsi, 1 saylı Təcili və Təxirəsalınmaz Tibbi Yardım kafedrasının müdiri, dosent, "Müstəqil Ekspertlər İttifaqı"nın üzvü.
4) Aleksey İvanoviç Kokoşko - tibb elmləri namizədi, Astana Tibb Universitetinin Təcili Tibbi Yardım və Anesteziologiya, Reanimatologiya kafedrasının dosenti, Beynəlxalq Alimlər, Müəllimlər və Mütəxəssislər Assosiasiyasının üzvü, Azərbaycan Respublikası Anestezioloqlar və Reanimatoloqlar Federasiyasının üzvü Qazaxıstan Respublikası.
5) Axilbekov Nurlan Səlimoviç - Respublika Dövlət Aviasiya Mərkəzi “Respublika Sanitariya Aviasiya Mərkəzi”, strateji inkişaf üzrə direktor müavini.
6) Alexander Vasilyevich tutun - RK "1 saylı Şəhər Uşaq Xəstəxanası" Astana şəhərinin Səhiyyə İdarəsində GKP, reanimasiya və intensiv terapiya şöbəsinin müdiri, Qazaxıstan Respublikası Anestezioloq-Reanimatoloqlar Federasiyasının üzvü.
7) Sartaev Boris Valerieviç - Respublika Dövlət Təcili Tibbi Yardım Mərkəzi, tibbi aviasiya mobil briqadasının həkimi.
8) Dyusembaeva Nazigul Kuandykovna - tibb elmləri namizədi, "Astana Tibb Universiteti" ASC Ümumi və klinik farmakologiya kafedrasının müdiri.

Maraqların toqquşması: yox.

Rəyçilərin siyahısı:
1) Zhusupova Alma Seydualievna - "Astana Tibb Universiteti" ASC-nin psixiatriya və narkologiya kursu ilə nevropatologiya kafedrasının müdiri, tibb elmləri doktoru, professor.
2) Sagimbaev Askar Alimzhanoviç - tibb elmləri doktoru, Milli Neyrocərrahiyyə Mərkəzi SC-nin professoru, Keyfiyyətə Nəzarət Şöbəsinin Keyfiyyətin İdarə Edilməsi və Xəstə Təhlükəsizliyi şöbəsinin müdiri.

Protokolun yenidən baxılması şərtləri: protokolun dərc edildiyi gündən və qüvvəyə mindiyi tarixdən 3 il sonra və ya sübut səviyyəsi ilə yeni üsullar olduqda yenidən baxılması.

Əlavə edilmiş fayllar

Diqqət!

• Özünü müalicə sağlamlığınıza düzəlməz zərər verə bilər.
• MedElement saytında və "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt Bələdçisi" mobil proqramlarında yerləşdirilən məlumatlar həkimlə şəxsən məsləhətləşməni əvəz edə bilməz və olmamalıdır. Sizi narahat edən hər hansı bir sağlamlıq vəziyyətiniz və ya simptomlarınız varsa, həkiminizlə əlaqə saxlamağınızdan əmin olun.
• Dərmanların seçimi və onların dozası bir mütəxəssislə müzakirə edilməlidir. Xəstəliyi və xəstənin bədəninin vəziyyətini nəzərə alaraq, yalnız bir həkim lazımi dərmanı və onun dozasını təyin edə bilər.
• MedElement veb-saytı və "MedElement", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Xəstəliklər: Terapevt Bələdçisi" mobil proqramları eksklüziv olaraq məlumat və istinad resurslarıdır. Bu saytda yerləşdirilən məlumatlar həkim reseptlərində icazəsiz dəyişikliklər üçün istifadə edilməməlidir.
• MedElement redaktorları bu saytdan istifadə nəticəsində sağlamlığa və ya maddi ziyana görə məsuliyyət daşımır.