Белково энергетическая недостаточность умеренной и слабой степени. Белково-энергетическая недостаточность
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) или алиментарная дистрофия, субстратно-энергетическая недостаточность – состояние, характеризующееся развитием симптомов дефицита белков и энергии, а также и других нутриентов (жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ) в результате относительной или абсолютной их недостаточности, которая развивается вследствие частичного или полного голодания.
Белково-энергетическая недостаточность может также быть обусловлена недостаточным поступлением белков и энергии в организм человека, а также усилением процессов катаболизма белков в организме, например, при ожоговой болезни, тяжелой травме, гнойно-септических заболеваниях.
При недостаточном поступлении белков и энергии уменьшаются масса тела и количество жировой ткани, причем одно из этих изменений может быть более выраженным.
К основным проявлениям тяжелой БЭН относятся: отеки, облысение, атрофия кожи. Нарушается функция всех органов и систем. У пациентов с БЭН чаще наблюдаются длительное заживление ран, несостоятельность швов, увеличение времени госпитализации и выздоровления, инфекционные осложнения.
Диагноз основывается на данных анамнеза, оценке клинических симптомов, результатах антропометрических и лабораторных исследований.
Лечение заключается в коррекции водно-электролитного дефицита, назначении искусственного (энтерального или парентерального) питания .
- Классификация белково-энергетической недостаточности
- Эпидемиология белково-энергетической недостаточности
По данным ВОЗ в 2000 году в мире в развивающихся странах насчитывалось 191,9 млн. детей с недостаточностью питания. В странах Южной Азии и Восточной Африки из-за этой проблемы примерно у половины проживающих там детей отмечается задержка роста.
По оценкам ВОЗ к 2015 году частота БЭН снизится до 17,6%, что составит 113,4 млн. детей в возрасте до 5 лет. В настоящее же время БЭН диагностируется более чем у половины детей, проживающих в странах Северной Африки, и у 30% детей из Южно-Африканского региона.
Каждый год примерно 50% из 10 млн. смертельных случаев, которые регистрируются в развивающихся странах и основной причиной которых является недоедание, приходится на детей в возрасте до 5 лет.
В развивающихся странах наиболее часто наблюдается первичная БЭН (составляя 25%), в развитых странах - вторичная БЭН. Квашиоркор распространен в странах Африки, Карибского и Тихоокеанского регионов.
В США примерно у 55% госпитализируемых пожилых пациентов отмечается недостаточность питания различной степени выраженности. При госпитализации примерно у 40% детей отмечаются признаки острой БЭН, а у 27% - симптомы хронического заболевания.
В России в ходе выборочных исследований питания населения было установлено, что около 25% обследованных недоедают, а у 80% наблюдается дефицит витаминов и микроэлементов.
БЭН является одной из основных проблем больных терапевтических и хирургических стационаров. Более 50% больных, поступающих на лечение, страдают БЭН и выраженным гиповитаминозом (особенно дефицитом фолиевой кислоты, витаминов В 2 и С).
По данным клиник ВОНЦ РАМН среди онкологических больных, находящихся в стационаре, недостаточность питания составляет 30%. Среди пациентов, получающих амбулаторное лечение по поводу хронических и онкологических заболеваний, около 10% имеют признаки недостаточности питания.
- Код по МКБ-10
Е. 46 - Белково-энергетическая недостаточность.
Клиника и осложнения
При выраженном дефиците поступления нутриентов первоначально наблюдается длительная фаза компенсации, когда эндокринно-метаболические механизмы обеспечивают защиту висцерального пула белка и мобилизуют для энергетических нужд жиры и белки соматического пула (жировой ткани и скелетных мышц).
В условиях преимущественно энергетического дефицита развивается маразм.
Если опережающими темпами развивается белковая недостаточность (на фоне обеспечения энергетической ценности неполноценного питания с помощью углеводов), то компенсация может с самого начала оказаться недостаточной в отношении сохранения висцерального белка. В этих случаях развивается квашиоркор. При этом декомпенсация наступает раньше, показатели выживаемости больных снижаются.
- Основные клинические признаки недостаточности питания
- Синдром прогрессирующей потери массы тела.
- Астеновегетативный синдром.
- Стойкое снижение профессиональной работоспособности.
- Морфофункциональные изменения органов пищеварения (атрофия слизистой оболочки желудка и тонкой кишки, супрессия желудочного и кишечного сокоотделения, нарушения переваривания и всасывания, дисбактериоз).
- Циркуляторная лабильность.
- Иммунодефициты.
- Полигиповитаминозы.
- Синдром полигландулярной эндокринной недостаточности.
- У детей с БЭН, кроме снижения массо-ростовых показателей, отмечается повышенная возбудимость, дефицит внимания, тревожность, нарушение социальных контактов. У взрослых пациентов с БЭН наблюдается уменьшение массы тела, которое могут маскировать отеки. Они становятся апатичными, быстро устают, у них повышена чувствительность к холоду, наблюдается длительное заживление ран.
- Клинические симптомы маразма
- Прогрессирующее похудание.
- Истощение и атрофия подкожного жирового слоя и мышц.
- Задержка роста, втянутый живот.
- Апатия и раздражительность.
- Сухая, бледная, холодная кожа с коричневыми пятнами пигментации.
- Сухие, тусклые, тонкие волосы.
- Могут возникать переломы костей.
- Ахлоргидрия и понос.
- Клинические симптомы квашиоркора
- Распространенные отеки (анасарка), асцит.
- У больных лунообразное лицо, вздутый живот.
- Апатия и раздражительность.
- Отсутствие аппетита.
- Пятнистые участки депигментации кожи («эмалевый или чешуйчатый дерматоз»), эритема.
- Истончение и обесцвечивание волос. На волосах и ногтях обнаруживаются полоски обесцвечивания (симптом флага). Волосы светлеют и приобретают рыжеватый оттенок, становятся ломкими, легко выпадают.
- Гепатомегалия.
- Потеря либидо у мужчин, аменорея у женщин.
- Осложнения белково-энергетической недостаточности
- Инфекции.
Основными осложнениями БЭН, определяющими высокую летальность и расходы на лечение, являются инфекционные процессы. Частое развитие инфекций у пациентов с БЭН связано с рядом факторов, среди которых наибольшее значение имеют нарушения адаптивного ответа и вторичный иммунодефицит.
- Иммунологические нарушения.
Иммунологические расстройства при БЭН характеризуются в первую очередь нарушением Т-клеточного звена: снижается абсолютное число Т-лимфоцитов, нарушается их функция и дифференцировка.
Изменяется функция иммуноглобулинов. Содержание IgG чаще повышается, но может быть и снижено. Наблюдается уменьшение показателей IgA и соответственно ослабление индукции иммунного ответа слизистых оболочек на присутствие антигена. Это связано с уменьшением количества IgA-продуцирующих клеток, нарушением синтеза секретируемых компонентов и функции Т-лимфоцитов.
- Признаки поливитаминной недостаточности. Подробнее:
Значение витаминов в питании человека
.
Как правило, БЭН сопровождается дефицитом витаминов A, В 1 , В 2 , В 6 , фолиевой и никотиновой кислот.
- Признаки гиповитаминозов витаминов В 2 , В 6 проявляются изменениями кожи, ее придатков, языка и слизистых оболочек. Обнаруживаются сухость и шелушение кожных покровов, хейлит, глосситы, стоматиты. Могут появляться пигментные пятна на лице, шее, кистях, голенях и стопах. Подробнее: Дефицит витамина В 2 и витамина В 6 .
- Для дефицита витамина В 6 также характерны: раздражительность, бессонница или сонливость, эпилептиморфные судороги, депрессия, периферические полиневриты, микроцитарная гипохромная анемия, лейкопения.
- Недостаточность витаминов В 1 и Е приводит к парестезиям и нейропатиям. Подробнее: Дефицит витамина В 1 и витамина Е .
- Дефицит витамина В 12 приводит к мегалобластной анемии. Подробнее: Дефицит витамина В 12 .
- Клиническими симптомами дефицита фолиевой кислоты являются: гиперхромная мегалобластная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, хейлоз, глоссит, эзофагит, конъюнктивит; атрофический или эрозивный гастрит, энтерит с ахлоргидрией и поносами, стеаторея; задержка роста, ухудшение заживления ран, обострение хронических инфекций, субфебрилитет. Подробнее: Дефицит фолиевой кислоты .
- При недостаточности витамина А у больных возникают расстройства сумеречного зрения. Подробнее: Дефицит витамина А .
- Нарушения минерального обмена.
При прогрессировании БЭН и утилизации клеточных белков происходит потеря калия, фосфора, магния, кальция. Поэтому могут проявиться симптомы недостаточности этих веществ.
- Дефицит кальция может стать причиной возникновения парестезий, судорог, болей в мышцах и костях. При тяжелом течении заболевания дефицит кальция может способствовать возникновению остеопороза трубчатых костей, позвоночника и таза. Подробнее: Дефицит кальция .
- У больных с гипокальциемией и гипомагниемией становятся положительными симптомы Хвостека и Труссо. Подробнее: Дефицит магния .
- Вследствие повышенной нервно-мышечной возбудимости, характерной для гипокалиемии, обнаруживается симптом «мышечного валика»; пациентов также беспокоит вялость, мышечная слабость. Подробнее: Дефицит калия .
- У пациентов с дефицитом цинка, меди и железа появляется кожная сыпь, развивается железодефицитная анемия, повышается температура тела. Подробнее: Дефицит цинка , меди , железа .
- Нарушения адаптивных функций.
Нарушения адаптивных систем являются лимитирующим фактором в лечении больных.
- У пациентов с БЭН снижена лабильность проводящей системы сердца.
- Снижена способность почек концентрировать мочу.
- Снижена перистальтика ЖКТ.
- У больных возникают расстройства респираторной и терморегуляторной функций.
- Кожные повреждения малоболезненны, протекают без отека и гиперемии.
- Скорость заживления ран замедлена, увеличивается частота послеоперационных осложнений.
- При инфекциях мочевыводящей системы пиурия не наблюдается пиурия.
- Инфекции.
В России долгие годы общепринятым был термин гипотрофия, что является синонимом белково-энергетичес-кой недостаточности.
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) - алиментарно-зависимое состояние, вызванное достаточным по длительности и/или интенсивности преимущественно белковым и/или энергетическим голоданием, проявляющееся дефицитом массы тела и/или роста и комплексным нарушением гомеостаза организма в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции желудочно-кишечного тракта и других органов и систем.
БЭН может развиться под влиянием эндогенных или экзогенных факторов (табл. 24).
Патогенез БЭН определяется вызвавшим ее заболеванием, но во всех случаях он включает глубокие нарушения обмена веществ с истощением запасов жиров и углеводов, усилением катаболизма белка и снижением его синтеза.
Белково-энергетическая недостаточность проявляется не только потерей массы тела, но и гиповитаминоза-ми, дефицитом многих эссенциальных микроэлементов, ответственных за реализацию иммунных функций, оптимальный рост, развитие мозга. Поэтому длительно текущей гипотрофии часто сопутствует отставание в психомоторном развитии, задержка речевых и когнитивных навыков и функций, высокая инфекционная заболеваемость вследствие снижения иммунитета, что в свою очередь усугубляет расстройство питания.
До настоящего времени в нашей стране отсутствует общепризнанная и утвержденная на съездах педиатров классификация БЭН у детей. В мировой литературе и педиатрической практике наибольшее распространение получила классификация, предложенная Waterlow. В ее последней модификации (табл. 25) выделяют 2 основные формы: острую, проявляющуюся преимущественной потерей массы тела и ее дефицитом по отношению к долженствующей массе тела по росту, и хроническую, проявляющуюся не только дефицитом массы тела, но и существенной задержкой физического развития. Обе формы имеют 3 степени тяжести: легкую, средне-тяжелую и тяжелую.
Диагностика
Для выявления нарушения питания у детей используют клинические и лабораторные методы (табл. 26).
Соматометрическиеметоды являются ключевым способом оценки нутритивного статуса ребенка. Необходимым элементом антропометрии является наличие таблиц сравнения массо-ростовых и возрастных показателей и/или карты центильного распределения показателей веса и роста. В 2006 году Всемирная Организация Здравоохранения предложила «Стандартные Карты Роста» детей всех возрастных групп для использования в широкой педиатрической практике. Эти карты содержат распределение детей по массо-возрастным, росто-возрас-тным, массо-ростовым показателям, а также по величине индекса массы тела.
Поскольку наиболее объективными показателями состояния физического развития ребенка является не только масса тела, но и рост, целесообразно пользоваться центильными таблицами. Сочетанный дефицит массы тела и роста развивается не только при длительно текущем недостаточном питании, но и при тяжелых хронических заболеваниях ребенка.
В эпидемиологических исследованиях распространенности гипотрофии у детей используют показатель Z-скор, который представляет собой отклонение значений индивидуального показателя (масса тела, рост, ИМТ) от среднего значения для данной популяции, деленное на стандартное отклонение среднего значения.
В стандартной популяции средняя величина Z-скор равна нулю при величине стандартного отклонения, равной 1,0. Положительные величины Z-скор свидетельствуют об увеличении антропометрического показателя по сравнению со стандартом, а отрицательные - о снижении параметров по сравнению со стандартной величиной. Ориентируясь на данные показатели, мы можем оценить тяжесть БЭН (табл. 27).
По выраженным отрицательным значениям показателя Z-скор можно судить об отставании в физическом развитии. Например, ребенок 3-х месяцев имеет массу тела 4 кг, тогда как средняя масса тела ребенка этого возраста - 6 кг.
В соответствии с формулой его Z-скор равен -2, что говорит о значительном отставании в физическом развитии.
Диетическая коррекция белково-энергетической недостаточности
Основные правила организации лечебного питания при БЭН:
Устранение факторов, обусловливающих голодание;
Лечение основного заболевания;
Оптимальная диетотерапия: необходимо стремиться к обеспечению возрастных потребностей ребенка в основных пищевых веществах, энергии, макро- и мик-ронутриентах путем постепенного увеличения пищевой нагрузки с учетом толерантности ребенка к пище. При тяжелых степенях БЭН (II-III ст.) применяется принцип двухфазного питания: период выяснения пищевой толерантности и период переходного и оптимального питания. На первых этапах прибегают к «омоложению» диеты - используют женское молоко или адаптированные молочные смеси, увеличивают частоту кормлений до 7-10 в сутки; в наиболее тяжелых случаях применяется постоянное зондовое энтераль-ное питание в сочетании с частичным парентеральным питанием. Необходимо избегать необоснованного вытеснения женского молока или адаптированных молочных смесей продуктами прикорма; последовательно вводить продукты прикорма, постепенно наращивав их объем; использовать продукты прикорма промышленного производства;
Организация режима, ухода, массажа, ЛФК;
Стимуляция сниженных защитных сил организма;
Лечение сопутствующих заболеваний и осложнений. При БЭН I степени необходимо наладить общий
режим, уход за ребенком, устранить дефекты вскармливания. Предпочтение при назначении питания следует отдавать грудному молоку, а при смешанном и искусственном вскармливании - адаптированным молочным смесям, обогащенным пробиотиками, галакто- и фрукто-олигосахаридами, благоприятно влияющими на процессы пищеварения и нормализацию состава микрофлоры кишечника; нуклеотидами, которые улучшают всасывание пищевых веществ и стимулируют иммунную систему ребенка, а также кисломолочным смесям и продуктам в количестве не более 1/2 от общего объема кормления. Неадаптированные кисломолочные продукты (кефир и т.п.) не должны назначаться детям ранее 8-9 месячного возраста. Для повышения энергетической ценности рациона и увеличения квоты белка возможно назначение блюд и продуктов прикорма (каши, овощное и мясное пюре, творог) на 2 недели раньше, чем здоровым детям. При БЭН I степени расчеты и коррекция питания проводятся на долженствующую массу тела, которая складывается из массы тела при рождении и суммы нормальных ее прибавок за прожитый период.
При БЭН II степени диетическая коррекция условно подразделяется на три периода: адаптационный период (определение толерантности к пище), репарационный период (промежуточный) и период усиленного питания.
В адаптационный период, который продолжается 2-5 дней, расчет питания проводится на фактическую массу тела в соответствии с физиологическими потребностями ребенка в основных пищевых веществах и энергии. Число кормлений увеличивается на 1-2 в сутки с соответствующим снижением объема каждого кормления, дополнительно вводится жидкость (5% глюкоза или солевые растворы для оральной регидратации). В этот период предпочтительно использование женского молока, при его недостатке или отсутствии - адаптированных детских молочных смесей, обогащенных пробиотиками, олигосахаридами и нуклеотидами. Возможно использование смесей с более высоким содержанием белка, например, специализированных молочных смесей для недоношенных детей. При выявлении нарушений расщепления/всасывания пищевых ингредиентов целесообразно использование лечебных продуктов (например, низколактозных смесей при лактаз-ной недостаточности, смесей с повышенной квотой сред-нецепочечных триглицеридов при мальабсорбции жиров). При отсутствии эффекта следует назначать смеси на основе высоко гидролизованного молочного белка.
При нормальной переносимости назначенного питания постепенно (в течение 5-7 дней) увеличивают объем кормлений до физиологической нормы. При достаточных темпах прибавки массы тела и отсутствии диспепсических явлений расчет питания может проводиться на долженствующую массу тела, сначала углеводного и белкового, и лишь в последнюю очередь - жирового компонента рациона.
В периоде репарации возможно введение прикорма, начиная с каш промышленного производства, с последующим введением мяса, творога, желтка. В этот период рекомендуется назначать ферментные препараты, поливитаминные комплексы и средства, положительно влияющие на обменные процессы.
На всем протяжении лечения детей с БЭН необходим систематический учет фактического питания с расчетом химического состава суточного рациона по основным пищевым нутриентам.
При БЭН III степени резко нарушаются все виды обмена, состояние ребенка, как правило, бывает очень тяжелым, поэтому такие дети нуждаются в проведении интенсивной терапии, использовании энтерального и парентерального питания, что требует стационарного лечения. БЭН III степени, вызванная алиментарным фактором, в России встречается в исключительных случаях, т.к. основные нарушения в питании ребенка выявляются рано и необходимая диетическая коррекция рациона этих детей осуществляется еще при I-II степени БЭН.
Причиной БЭН III степени у детей в нашей стране, как правило, является тяжелая соматическая патология, поэтому своевременная диагностика и лечение причинно-значимого заболевания является основополагающим фактором профилактики и лечения данного состояния.
Парентеральное питание начального периода должно проводиться постепенно, с применением в начальный период исключительно аминокислотных препаратов и растворов глюкозы. Жировые эмульсии при БЭН добавляются в программы парентерального питания только спустя 5-7 дней от начала терапии из-за недостаточного их усвоения и высокого риска развития побочных эффектов и осложнений. Парентеральное питание при БЭН должно быть сбалансированным и минимальным из-за опасности развития тяжелых метаболических осложнений.
Параллельно проводится парентеральная коррекция дегидратации, нарушений К.ЩС (как правило, ацидоза) и электролитных нарушений.
Наиболее оправданным видом энтерального питания при тяжелых формах БЭН является постоянное энте-ральное зондовое питание, которое заключается в непрерывном медленном поступлении питательных веществ в ЖКТ (желудок, двенадцатиперстную кишку, тощую кишку - капельно, оптимально - с помощью инфузион-ного насоса). Постоянное медленное введение специализированных продуктов максимально оправдано, так как энерготраты на переваривание и усвоение питательных веществ в этих условиях гораздо ниже, чем при болюс-ном введении питательной смеси. При этом улучшается полостное пищеварение и постепенно повышается всасывающая способность кишки. Длительное энтераль-ное зондовое питание нормализует моторику верхних отделов ЖКТ. Белковый компонент при таком питании модулирует секреторную и кислотообразующею функцию желудка, поддерживает адекватную экзок-ринную функцию поджелудочной железы и секрецию холицистокинина, обеспечивает нормальную моторику билиарной системы и предотвращает развитие таких осложнений, как билиарный сладж и холелитиаз. Белок, поступающий в тощую^ кишку, модулирует секрецию хемотрипсина и липазы.
Скорость поступления питательной смеси в ЖКТ не должна превышать 3 мл/мин., калорийная нагрузка - не более 1 ккал/мл, а осмолярность не более 350 мосмол/л. Для энтерального питания у детей раннего возраста должны использоваться специализированные продукты. Наиболее оправданным является применение смесей на основе высоко гидролизованного молочного белка, не содержащих лактозу, обогащенных среднецепочечными триглицерида-ми («Алфаре», «Нутрилон Пепти ТСЦ», «Нутрилак Пептиди СЦТ», «Прегестимил»). Они обеспечивают максимальное усвоение питательных веществ в условиях значительного угнетения переваривающей и всасывающей способности пищеварительного канала (табл. 28).
Увеличение концентрации вводимой смеси проводят медленно, повышая на 1% вдень (табл. 29).
Далее постепенно доводят концентрацию смеси до 13,5% (физиологической), а при хорошей переносимости - до 15%. Недостающие калории, нутриенты и электролиты в период употребления смеси в низкой концентрации компенсируются за счет парентерального питания.
При проведении постоянного энтерального зондово-го питания должны соблюдаться все правила асептики. Стерильность питательных растворов возможна только при применении готовых жидких питательных смесей.
Длительность периода постоянного энтерального зон-дового питания варьирует от нескольких дней до нескольких недель в зависимости от выраженности нарушенной пищевой толерантности (анорексия, рвота, диарея). Проводится постепенное повышение калорийности и изменение состава пищи, осуществляется постепенный переход на болюсное введение питательной смеси при 7-10- разовом дневном кормлении. При улучшении состояния и аппетита, появлении значимых прибавок массы тела производится полная отмена постоянного зондового кормления. Далее проводится диетотерапия, как у детей с БЭН более легкой степенью тяжести, основными принципами которой являются омоложение пищи и поэтапность с выделением адаптационного, репарационного (промежуточного) и усиленного этапов питания.
В это время осуществляется адаптация к необходимому объёму и продолжается коррекция водно-минерального и белкового обмена. При этом ребенку пищу дают часто и небольшими порциями, постепенно их увеличивая (табл. 30). Недостающий объём пищи восполняется за счёт приёма внутрь растворов для регидратации.
В репарационный период осуществляется коррекция белков, жиров и углеводов, что приводит к повышению энергетической нагрузки (усиленное питание). Необходимый суточный объём пищи у ребёнка с БЭН в итоге должен составить около 200 мл/кг, или 1/5 часть фактической массы. При этом энергетическая и белковая нагрузка на фактическую массу тела больше, чем у здоровых детей. Это связано со значительным увеличением энерготрат у детей в период реконвалесценции при БЭН.
В дальнейшем диета ребенка приближается к нормальным параметрам за счёт расширения ассортимента продуктов, меняется состав применяемых смесей. При хорошей переносимости на этапе усиленного питания обеспечивается высококалорийное питание (130-200 ккал/кг/сут), с повышенным содержанием нутриентов, но не более: белки - 5 г/кг/сут., жиры - 6,5 г/кг/сут., углеводы - 14-16 г/кг/сут. Средняя длительность этапа усиленного питания составляет 1,5-2 месяца.
Основным показателем адекватности диетотерапии является прибавка массы тела. Хорошей считается прибавка, если она превышает 10 г/кг/сут., средней - 5-10 г/кг/сут. и низкой - менее 5 г/кг/сут.
Возможными причинами плохой прибавки массы являются: неадекватное питание (неправильный расчет питания, ограничение по частоте или объему питания, не соблюдение правил приготовления питательных смесей, отсутствие коррекции питания, недостатки ухода за ребенком), дефицит микронутриентов, текущий инфекционный процесс, психические проблемы (руминация, вызывание рвоты).
Медикаментозная терапия при БЭН III степени
Помимо медикаментозной (парентеральной) коррекции обезвоживания и электролитных нарушений, в остром периоде необходимо помнить о необходимости своевременной диагностики возможной надпочечниковой недостаточности.
Начиная с периода адаптации, целесообразна заместительная ферментотерапия препаратами поджелудочной железы. Предпочтение отдается микрокапсулированным препаратам (Креон). При дисбактериозе кишечника, повторных курсах антибактериальной терапии применяются биопрепараты.
Применение анаболических препаратов при БЭН осуществляется с осторожностью, так в условиях дефицита питательных веществ их применение может вызвать глубокие нарушения белкового и других видов обмена, угнетение ферментов пристеночного пищеварения. Показано применение витаминотерапии со стимулирующей и заместительной целью. При тяжелых формах БЭН витамины назначаются парентерально.
Лечение рахита, железодефицитной анемии проводится, начиная с периода репарации.
Показания к проведению стимулирующей и иммунотерапии определяются индивидуально. В период разгара БЭН следует отдавать предпочтение пассивной иммунотерапии - нативной плазме и иммуноглобулины. В период реконвалесценции могут назначаться неспецифические иммуностимуляторы диабазол, метилурацил, и биостимуляторы типа апилака, адаптагены.
Тактика ведения больных с БЭН III степени
Экспертами ВОЗ в 2003 г. разработаны и опубликованы рекомендации по ведению детей с БЭН, где регламентированы основные мероприятия по выхаживанию детей с тяжелой недостаточностью питания. Данные рекомендации целесообразно использовать при лечении детей с тяжелыми формами алиментарной БЭН.
Выделено 10 основных шагов:
предупреждение/лечение гипогликемии,
предупреждение/лечение гипотермии,
предупреждение/лечение дегидратации,
коррекция электролитного дисбаланса,
предупреждение/лечение инфекции,
коррекция дефицита микронутриентов,
осторожное начало кормления,
обеспечение прибавки массы и роста,
обеспечение сенсорной стимуляции и эмоциональной поддержки,
дальнейшая реабилитация.
Мероприятия проводятся поэтапно (рис. 4), с учетом тяжести состояния больного ребенка и начинаются с коррекции и профилактики жизни угрожающих состояний.
Первый шаг направлен на лечение и профилактику гипогликемии и связанных с ней возможных нарушений сознания. Если сознание ребенка не нарушено, но уровень глюкозы сыворотки крови снизился менее 3 ммоль/л, то ребенку показано болюсное введение 50 мл 10% раствора глюкозы или сахарозы (I ч.л. сахара на 3,5 ст.л. воды) через рот или назогастральный зонд. Далее таким детям проводят частое кормление, каждые 30 минут, в течение 2 часов в объеме 25% от объема обычного разового кормления с последующим переводом на кормления каждые 2 часа без ночного перерыва. Если ребенок находится без сознания, в летаргии или у него отмечаются гипоглике-мические судороги, то такому ребенку необходимо ввести внутривенно 10% раствор глюкозы из расчета 5 мл/кг, а далее проводить коррекцию гликемии введением через назогастральный зонд растворов глюкозы (10% 50 мл) или
сахарозы и переводом на частые кормления каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждые 2 часа без ночного перерыва. Всем детям с БЭН имеющим нарушения сывороточного уровня глюкозы показано проведение антиби-отикотерапии препаратами широкого спектра действия.
Второй шаг заключается в профилактике и лечении гипотермии у детей с БЭН. Если у ребенка ректальная температура снижена менее 35,5 С, то его необходимо срочно согреть: одеть в теплую одежду и шапку, укутать теплым одеялом, уложить в кроватку с подогревом или под источник лучистого тепла. Такого ребенка надо срочно накормить, назначить антибиотик широкого спектра действия и проводить регулярный мониторинг уровня сывороточной гликемии.
Третий шаг - это лечение и профилактика дегидратации. Дети с БЭН имеют выраженные нарушения водно-электролитного обмена, низкий объем циркулирующей крови у них может отмечаться даже на фоне отеков. Из-за опасности быстрой декомпенсации состояния и развития острой сердечной недостаточности у детей с БЭН для регидратации не следует использовать внутривенный путь, за исключением случаев гиповоле-мического шока и состояний, требующих интенсивной терапии. Стандартный солевой раствор, использующиеся для регидратационной терапии при кишечных инфекциях, и, в первую очередь, при холере, не могут применяться у детей с БЭН из-за слишком высокого содержания в них ионов натрия (90 ммоль Na+/n) и недостаточного количества ионов калия. При недостаточности питания следует использовать специальный раствор для регидратаци детей с БЭН, в 1 литре которого содержится 45 ммоль ионов натрия, 40 ммоль ионов калия и 3 ммоль ионов магния.
Если у ребенка с БЭН имеются клинически выраженные признаки дегидратации или водянистая диарея, то ему показано проведение регидратационной терапии через рот или назогастральный зонд подобным раствором из расчета 5 мл/кг каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее 5-10 мл/кг/ч в последующие 4-10 часов с заменой в 4, 6, 8 и 10 часов введение регидратационного раствора на кормление смесью или материнским молоком. Такие дети также должны кормиться каждые 2 часа без ночного перерыва. У них должен проводиться постоянный мониторинг состояния. Каждые 30 минут в течение 2 часов, а далее каждый час в течение 12 часов должны оцениваться частота пульса и дыхания, частота и объем мочеиспусканий, частота и объем стула и рвоты.
Четвертый шаг направлен на коррекцию электролитного дисбаланса, который имеется у детей с БЭН. Как было сказано выше, дети с тяжелой БЭН имеют избыток натрия в организме, даже если его сывороточный уровень снижен. Имеется дефицит ионов калия и магния, который требует коррекции в течение первых 2 недель. Отеки, имеющиеся при БЭН, также связаны с электролитным дисбалансом. Для их коррекции не следует использовать диуретики, так как это может только усугубить имеющиеся нарушения и вызвать гиповолемический шок. Необходимо обеспечить регулярное поступление основных минералов в организм ребенка в достаточном количестве. Рекомендуется использовать калий в дозе 3-4 ммоль/кг/сут., магний - 0,4-0,6 ммоль/кг/сут.
Пятый шаг заключается в своевременном лечении и предупреждении инфекционных осложнений у детей с БЭН, у которых имеется вторичный комбинированный иммунодефицит.
Шестой шаг необходим для коррекции дефицита мик-ронутриентов, который имеется при любой форме БЭН. При этом шаге необходим крайне взвешенный подход. Хотя частота анемии при БЭН достаточно велика, препараты железа в ранние сроки выхаживание не применяются. Коррекция сидеропении проводится только после стабилизации состояния, отсутствии признаков инфекционного процесса, восстановления основных функций ЖКТ, аппетита и наличии стойкой прибавки массы тела, то есть не ранее, чем спустя 2 недели от начала терапии. Иначе данная терапия может значительно усилить тяжесть состояния и ухудшить прогноз при наслоении инфекции. С целью коррекции дефицита микронутри-ентов необходимо обеспечить поступление железа в дозе 3 мг/кг/сут., цинка - 2 мг/кг/сут., меди - 0,3 мг/кг/сут., фолиевой кислоты - в первый день 5 мг, а далее 1 мг/сут., с последующим назначением поливитаминных препаратов с учетом индивидуальной переносимости.
Седьмой и восьмой шаги включают проведение сбалансированной диетотерапии с учетом тяжести состояния, нарушенной функции желудочно-кишечного тракта и пищевой толерантности. Дети с тяжелой БЭН часто требуют интенсивной терапии, степень нарушения их метаболических процессов и функции пищеварительной системы настолько велики, что применение обычной диетотерапии не способно значимо улучшить их состояние. Поэтому в этих случаях показано проведение комплексной нутритивной поддержки с применением как энтерального, так и парентерального питания.
Девятый шаг предусматривает сенсорную стимуляцию и эмоциональную поддержку. Дети с БЭН нуждаются в хорошем уходе, ласковом общении родителей с ребенком, проведении массажа, лечебной гимнастики, регулярных водных процедур и прогулках на свежем воздухе.
Десятый шаг предусматривает длительную реабилитацию, которая включает достаточное по частоте, объему, содержанию основных нутриентов и энергетической ценности питание, регулярные медицинские осмотры, адекватную иммунопрофилактику, витаминную и минеральную коррекцию.
Материалы для данной главы предоставлены: к.м.н. Бушуевой Т.В. (Москва), к.м.н. Шумиловым П.В. (Москва), к.м.н. Рославцевой Е.А. (Москва), к.м.н. Рыбаковой Е.П. (Москва), к.м.н. Степановой Т.Н. (Москва), Украинцевым СЕ. (Москва).
Расстройства питания - патологические состояния, развивающиеся в результате недостаточного или избыточного поступления и/или усвоения питательных веществ. Расстройства питания характеризуются нарушением физического развития, метаболизма, иммунитета, морфофункционального состояния внутренних органов и систем организма.
Согласно МКБ-10 в группу расстройств питания включены следующие рубрики.
Е40-46 - белково-энергетическая недостаточность.
Е50-64 - другие недостаточности питании (недостаточность витаминов и микроэлементов).
Е65-68 - ожирение и другие виды избыточности питания.
БЕЛКОВО-ЭНЕРГЕТИЧЕСКАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ
Синонимы:
Дистрофия типа гипотрофии;
Гипотрофия;
Синдром недостаточности питания;
Синдром нарушенного питания;
Гипостатура;
Мальнутриция.
Синдром недостаточности питания - универсальное понятие, отражающее процессы, происходящие в организме при дефиците любого из незаменимых питательных веществ (белков и других источников энергии, витаминов, макро- и микроэлементов). Недостаточность питания может быть первичной, обусловленной неадекватным потреблением питательных веществ, и вторичной, связанной с нарушением приёма, ассимиляции или метаболизма нутриентов вследствие заболевания или травмы. Более узкое понятие "белково-энергетическая недостаточность" отражает изменения в организме, связанные с дефицитом преимущественно белка
и/или иного энергетического субстрата.
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН) - алиментарно-зависимое состояние, вызванное преимущественным белковым и/или энергетическим голоданием достаточной длительности
и/или интенсивности. БЭН проявляется комплексным нарушением гомеостаза в виде изменения основных метаболических процессов, водно-электролитного дисбаланса, изменения состава тела, нарушения нервной регуляции, эндокринного дисбаланса, угнетения иммунной системы, дисфункции ЖКТ и других органов и их систем.
Воздействие БЭН на активно растущий и развивающийся детский организм особенно неблагоприятно. БЭН вызывает существенную задержку физического и нервно-психического развития ребёнка, вследствие чего возникают нарушения иммунологической реактивности и толерантности к пище.
КОДЫ ПО МКБ-10
В МКБ-10 БЭН включена в класс IV "Болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ".
E40-E46. Недостаточность питания.
E40. Квашиоркор.
E41. Алиментарный маразм.
Правильное и полноценное питание – необходимое условие для нормального роста и развития малыша.
Однако, существуют ситуации, когда в организме крохи наблюдается недостаточность макро- или микроэлементов. Это приводит к различного рода негативным последствиям , задержкам физического и интеллектуального развития.
О причинах и лечении белково-энергетической недостаточности у детей поговорим в статье.
Чем кормить ребенка при аллергии на молочную смесь? Узнайте об этом из нашей .
Понятие и характеристика
Белково-энергетическая недостаточность – это патологическое состояние, вызванное недостатком макроэлементов белковой группы .
Данное состояние может развиваться стремительно, например, в периоды голодания, когда малыш не получает полноценного питания, богатого содержанием белка.
БЭН может возникать и постепенно, при наличии проблем в работе органов ЖКТ, сопровождающихся нарушением усваиваемости белка .
Причины возникновения
О патологическом процессе можно говорить в том случае, когда масса тела ребенка стремительно уменьшается, малыш за последние 6-12 мес. потерял более 5-10% своего веса.
К возникновению данного явления могут привести различные негативные факторы, такие как:
- Неполноценное питание , вызванное рядом причин, таких как, например, неблагоприятные экономические условия семьи, необходимость соблюдать строгую диету в терапевтических целях, религиозные факторы, травмы челюстного аппарата, которые приводят к невозможности принимать пищу естественным путем. К нарушению пищевого поведения могут привести и различного рода психологические отклонения, в частности, анорексия.
- Заболевания , нарушающие процесс усвоения и всасывания белка. К числу таких заболеваний относят онкологические опухоли, сахарный диабет, нарушения в работе органов ЖКТ.
- Риск развития БЭН увеличивается в подростковом возрасте , когда у ребенка меняется гормональный фон, наблюдается быстрый рост и развитие организма. В этой ситуации подростку требуется большее количество питательных веществ, и, если они не поступают в достаточном количестве, наблюдается развитие патологии.
Кто в группе риска?
Наиболее часто БЭН возникает у детей, проживающих в неблагоприятных условиях, когда у ребенка нет возможности полноценно и правильно питаться . Часто БЭН развивается у детей – подростков.
Как проявляется аллергия на глютен у ребенка? узнайте прямо сейчас.
Патогенез
Недостаток макроэлементов – состояние, к которому организм должен адаптироваться . В процессе адаптации в нем отмечаются различного рода изменения. Эти изменения, в первую очередь, касаются гормонального фона, деятельности эндокринной системы.
Страдают и другие внутренние органы, не получающие достаточного питания для своей нормальной работы.
Чтобы нормализовать ситуацию , организм перераспределяет аминокислоты из мышечной и жировой ткани к другим органам, которым это необходимо.
В результате этого развивается первичный признак БЭН – потеря жировой и мышечной массы тела. Отмечается замедление обменных процессов, резкая потеря массы тела.
На начальном этапе снижение веса весьма значительно (4-5кг. в неделю), затем эти показатели немного снижаются, но масса тела продолжает уменьшаться, хотя и не так стремительно.
Классификация и стадии
Существует 2 основные формы БЭН:
- маразм . Отмечается задержка роста, атрофия подкожно – жировой и мышечной ткани;
- квашиоркор . Клиническая картина в этом случае дополняется проблемами в работе печени (в ее клетках накапливаются жировые элементы, которых в норме быть не должно), у ребенка наблюдается отечность. Состояние подкожно – жировой клетчатки остается без изменений.
По степени тяжести течения выделяют несколько форм патологии:
- Легкая 1 степень. Характеризуется ослаблением организма, снижением иммунитета, повышенной утомляемостью. Ребенок быстро устает, чувствует сонливость, часто отказывается от подвижных игр.
- Умеренная 2 степень. Отмечается отставание в показателях роста, веса. Ребенок наиболее восприимчив к различного рода вирусам и инфекциям, часто болеет, так как иммунная система изменяется уже на клеточном уровне.
- Тяжелая степень. Существует выраженное отставание в росте, весе, отмечается слабость мышечной ткани, что особенно заметно в области конечностей. Отмечаются нарушения в работе органов ЖКТ. Это проявляется в виде диареи, болей в животе после приема пищи. У ребенка постепенно начинают выпадать волосы, ухудшается качество кожи, ногтей. Нарушается жидкостный обмен в тканях организма, что приводит к развитию отеков.
- Изолированная форма. В данном случае речь идет о недостаточном содержании в организме многочисленных необходимых микро и макроэлементов.
Нарушается работа внутренних органов, которые, не получая достаточного количества питательных элементов, не могут нормально выполнять свои функции.
Возможные осложнения и последствия
Белково-калорийная недостаточность – опасное для здоровья ребенка состояние , которое может привести к различным неблагоприятным последствиям.
К их числу относят:
- cтойкое снижение иммунитета , формирование неадекватной иммунной реакции на раздражители. Это приводит к частым инфекционным заболеваниям, многие из которых могут нанести существенный вред здоровью, развитию ;
- (у детей чаще всего отмечается недостаток витаминов группы В, А). Это может привести к сухости кожи, появлению пигментных пятен, изменению слизистых оболочек организма, развитию воспалительных процессов. Развиваются нервные расстройства, такие как апатия, депрессия, нарушения сна. Кроме того, авитаминоз приводит к возникновению различного рода заболеваний (конъюнктивит, глоссит, лейкопения и множество других);
- при БЭН возможно нарушение минерального обмена веществ , что приводит к возникновению проблем с опорно–двигательным аппаратом (например, остеопороз);
- нарушается работа сердца , других внутренних органов.
Симптомы и клиническая картина
Проявления патологии могут быть различными. Прежде всего, это зависит от степени тяжести заболевания . Так, при легкой белково-энергетической недостаточности клиническая картина выражена слабо, ребенок в основном жалуется на недомогание, слабость.
Если же БЭН имеет более тяжелую степень, клиническая картина более разнообразна. Вот основные признаки, которые характеризуют БЭН :
Диагностика
Диагностика заболевания осуществляется поэтапно. Прежде всего, врач оценивает физическое состояние пациента в соответствии с такими критериями как:
- показатели роста и веса;
- оценка физических и эмоциональных показателей (внимание, скорость реакции, частота инфекционных заболеваний и прочее);
- оценка состояния кожи;
- тонус мышечной ткани (при БЭН он снижен);
- оценка развития подкожно-жирового слоя;
- оценка рациона ребенка (проводится каждую неделю).
Обязательные лабораторные исследования :
Дополнительные исследования :
- иммунограмма;
- генетические обследования;
- аппаратные обследования.
По лечению астенического синдрома у детей вы найдете на нашем сайте.
Лечение
Основной терапевтической задачей при БЭН является нормализация обменных процессов в организме, когда поступление питательных веществ выше, чем их расход. Помимо полноценного рациона ребенку предписан покой (при тяжелой степени патологии – постельный режим), а также нахождение в тепле.
Рацион ребенка должен состоять, преимущественно из продуктов, богатых легкоусваиваемыми элементами.
Питание должно быть дробным, то есть количество приемов пищи составляет 5-6 раз в сутки, объем порции – небольшой. Необходимо употреблять такие продукты как:
Важно помнить, что режим питания должен быть максимально щадящим, но от этого не менее полноценным. Обильное питание не рекомендуется, количество потребляемой пищи должно соответствовать нормам по возрасту и весу ребенка . Главное условие – разнообразный рацион, богатый микро и макроэлементами.
Прогноз
Белково–энергетическая недостаточность – состояние, которое может привести к летальному исходу (по статистике смертность среди детей, страдающих патологией, составляет 5-40%).
Все зависит от степени тяжести заболевания, его клинических проявлений, а также от того, насколько грамотным было назначенное лечение .
Профилактика
Предотвратить развитие БЭН можно, если соблюдать следующие правила:
- Правильное поведение (полноценное питание, отсутствие вредных привычек, достаточный отдых) будущей мамы в период вынашивания ребенка.
- Грудное вскармливание на как можно более долгий период, своевременное введение прикорма.
- Если ребенок находится на искусственном вскармливании, необходимо более тщательно следить за прибавками роста и веса .
- Укрепление иммунитета , организация правильного распорядка дня, режима питания.
БЭН у ребенка может привести не только к физическому, но и к умственному отставанию в развитии. Более того, это состояние опасно для жизни малыша , так как внутренние органы и системы его организма не способны нормально выполнять свои функции при отсутствии нормального питания.
Убедительно просим не заниматься самолечением. Запишитесь ко врачу!
Что такое Белково-энергетическая недостаточность
При недостаточном поступлении белков и энергии уменьшаются безжировая масса тела и количество жировой ткани, причем одно из этих изменений может быть более выраженным.
Белковая недостаточность - патологическое состояние, развивающееся вследствие сокращения или прекращения поступления в организм белков. Может быть обусловлена также усиленныи распадом белка в организме, например при ожоговой болезни, тяжелой травме, гнойно-септического заболевания.
В развивающихся странах белково-энергетическая недостаточность встречается часто; в периоды голода ее распространенность может достигать 25%.
Первичная белково-энергетическая недостаточность возникает в тех случаях, когда социально-экономические факторы не позволяют обеспечить достаточное количество и качество пищи - в частности, если в пищу употребляются в основном растительные белки с низкой биологической ценностью. Играет роль и высокая распространенность инфекций.
Белковая недостаточность усугубляется при недостаточном поступлении энергии, поскольку в этом случае аминокислоты пищи используются не для синтеза белка, а окисляются для получения энергии.
В развивающихся странах у детей встречаются 2 формы белково- энергетической недостаточности - маразм и квашиоркор.
Маразм характеризуется задержкой роста, атрофией мышц (вследствие утилизации белка) и подкожной клетчатки; отеки отсутствуют. Заболевание обусловлено недостаточным поступлением и белков, и энергии.
При квашиоркоре (изолированная белковая недостаточность) наблюдаются задержка роста, отеки, гипоальбуминемия, жировая дистрофия печени. Подкожная клетчатка сохранена.
И у взрослых, и у детей могут встречаться смешанные формы; различия между белково-энергетической и изолированной белковой недостаточностью не имеют большого клинического значения.
В развитых странах чаще всего наблюдается вторичная белково- энергетическая недостаточность, развивающаяся на фоне острых или хронических заболеваний. Причинами служат снижение аппетита, повышение основного обмена, нарушение всасывания, алкоголизм и наркомания; у пожилых - депрессия, одиночество, бедность. У половины госпитализированных пожилых истощение уже имеется на момент поступления в стационар или развивается в период госпитализации.
Первичная и вторичная белково-энергетическая недостаточность могут сочетаться. Так, при недостаточном питании характерные для инфекций повышение основного обмена и снижение аппетита быстрее приводят к появлению клинических признаков истощения, чем при нормальном питательном статусе.
Изолированная белково-энергетическая недостаточность встречается редко. Обычно она сопровождается дефицитом других компонентов пищи - фолиевой кислоты, витамина В1, витамина В2 и витамина В6, никотиновой кислоты, витамина A. При белково-энергетической недостаточности у детей особенно опасен авитаминоз A. При прогрессировании заболевания и утилизации клеточных белков происходит потеря внутриклеточных калия, фосфора и магния, причем эта потеря пропорциональна экскреции азота. Поэтому на фоне восстановления питательного статуса могут проявиться симптомы дефицита этих веществ.
Патогенез (что происходит?) во время Белково-энергетической недостаточности
Адаптация организма к энергетической недостаточности, при которой поступление калорий не обеспечивает минимальной потребности в энергии, включает гормональные изменения. Эти изменения способствуют мобилизации свободных жирных кислот из жировой ткани и аминокислот из мышц. Глюконеогенез и окисление аминокислот обеспечивают образование энергии, необходимой для других органов, особенно головного мозга. В результате снижается синтез белка, замедляется метаболизм, уменьшается безжировая масса тела и снижается количество жировой ткани. В первую неделю голодания потеря веса составляет 4-5 кг (25% приходится на жировую ткань, 35% - на внеклеточную жидкость, 40% - на белки). В дальнейшем снижение веса замедляется. Различные компоненты тела утилизируются с разной скоростью: скелетные мышцы - быстрее сердечной мышцы, органы ЖКТ и печень - быстрее почек. Белки скелетных мышц используются для синтеза альбумина, поэтому гипоальбуминемия развивается позднее.
При употреблении в пищу в основном растительных белков с низкой биологической ценностью, а также в тех случаях, когда для парентерального питания используется только раствор глюкозы, может развиться белковая недостаточность. При этом усиливается секреция инсулина, который тормозит липолиз и мобилизацию белков скелетных мышц. Уровень аминокислот в крови падает, снижается синтез альбумина и других белков. В результате развиваются гипоальбуминемия, отеки и жировая дистрофия печени, характерные для квашиоркора.
Дефицит минеральных веществ частично обусловлен снижением веса и потерей внеклеточной жидкости. Потери калия и магния могут быть непропорционально высокими из-за мобилизации внутриклеточных запасов этих веществ. Дефицит усугубляется при недостаточном потреблении минеральных веществ (например, парентеральное питание с использованием в качестве источника энергии только глюкозы) и увеличении их потерь (усиление диуреза, понос, свищ).
Голодание обычно не приводит к быстрому летальному исходу. Адаптация организма к энергетической недостаточности включает удовлетворение энергетических потребностей ЦНС за счет окисления жирных кислот и кетоновых тел, замедление метаболизма, способствующее сохранению запасов белка. Более опасно голодание при острых или хронических заболеваниях. Они способствуют повышению основного обмена, ускоряют снижение веса, а также потерю азота и незаменимых компонентов пищи. Обусловлен ли этот эффект непосредственными метаболическими последствиями воспаления, инфекции, лихорадки и заживления ран либо опосредован действием медиаторов воспаления, таких, как ФО альфа, ИЛ-2и ИЛ-6, не вполне ясно.
Таким образом, тяжелая белково-энергетическая недостаточность развивается при недостаточном питании на фоне острых или хронических заболеваний. Так, она часто наблюдается при СПИД е (вероятно, вследствие снижения аппетита, лихорадки и поноса).
Симптомы Белково-энергетической недостаточности
Легкая и умеренная белково-энергетическая недостаточность. У детей отсутствует прибавка веса и роста. У взрослых отмечается сниение веса, хотя при отеках или ожирении оно может быть не столь заметным. Уменьшаются толщина кожной складки над трехглавой мышцей плеча и мышечная масса в области плеча .
В отсутствие болезней почек чувствительным показателем белковой недостаточности служит отношение суточной экскреции креатинина к росту (показатель измеряют еженедельно). Снижаются уровни альбумина, трансферрина и транстиретина (преальбумина) в крови. Уровень Т3 снижается, а реверсивного Т3 - повышается. Замедляется метаболизм. Возможны лимфопения и нарушение толерантности к глюкозе. Размеры сердца уменьшены.
Тяжелая белково-энергетическая недостаточность. Тяжелая белково- энергетическая недостаточность сопровождается более выраженными изменениями клинических и лабораторных показателей. При физикальном исследовании обнаруживают западение межреберий, атрофию височных мышц и атрофию мышц конечностей. Подкожная клетчатка атрофирована или отсутствует. Характерны апатия, быстрая утомляемость, чувство холода, депигментация кожи и депигментация волос, заострившиеся черты лица; кожа сухая, покрыта трещинами. В запущенных случаях образуются пролежни, кожа изъязвляется. АД снижено, также как и температура тела, пульс ослаблен. Нарушаются функции всех органов и систем.
Сердечно-сосудистая система, дыхательная система и почки. Вентиляторная реакция на гипоксию ослаблена. Масса сердца и почек снижается в соответствии со снижением безжировой массы тела и замедлением метаболизма, и поэтому сердечный выброс и СКФ хотя и уменьшаются, но все же соответствуют потребностям организма. Однако при инфекции, стрессе, а также при быстром восстановлении ОЦК и питательного статуса возможна сердечная недостаточность.
Кровь. ОЦК, гематокрит, уровни альбумина и трансферрина, а также число лимфоцитов в крови снижены. Развивается нормоцитарная нормохромная анемия - обычно вследствие уменьшения эритропоэза, обусловленного снижением синтеза белка. Анемию усугубляет дефицит железа, фолиевой кислоты и витамина В6.
Метаболизм. Основной обмен и температура тела понижены, по-видимому, вследствие падения уровня Т3 и утраты теплоизолирующей функции подкожной клетчатки. В терминальной стадии развивается гипогликемия.
ЖКТ и поджелудочная железа. Наблюдаются атрофия кишечных ворсинок, усиленный рост микрофлоры в тонкой кишке; нарушаются экзокринная и эндокринная функции поджелудочной железы. Встречаются нарушение всасывания и непереносимость лактозы. Указанные симптомы могут быть обусловлены не собственно голоданием, а атрофией ЖКТ от бездействия, поскольку сходные изменения отмечаются при полном парентеральном питании.
Иммунная система. Гуморальный иммунитет обычно сохранен; лабораторные исследования выявляют нарушение клеточного иммунитета. Часто развиваются пневмония и другие инфекции, в том числе оппортунистические.
Заживление ран. Заживление ран (в том числе операционных) замедлено. Края раны часто расходятся.
Репродуктивная система. Нарушаются имплантация яйцеклетки, рост и развитие плода. Роды протекают с осложнениями, снижается лактация. У новорожденного отмечается задержка роста; у выживших детей в дальнейшем возможны когнитивные нарушения.
Лечение Белково-энергетической недостаточности
При легкой и умеренной белково-энергетической недостаточности следует устранить возможные причины этого состояния. Суточный приход белков и энергии увеличивают (в соответствии с идеальным весом) для ликвидации их дефицита. Всем больным назначают поливитамины. Проводят также лечение и профилактику дефицита минеральных веществ (в том числе микроэлементов) для предупреждения угрожающих жизни гипокалиемии, гипомагниемии, гипофосфатемии и т. д. Если больной способен принимать пищу и глотать, достаточно самостоятельного питания. При снижении аппетита или в отсутствие зубов дополнительно назначают жидкие питательные смеси для самостоятельного или зондового питания.
При тяжелой белково-энергетической недостаточности требуется более срочное вмешательство. Лечение таких больных затруднено по нескольким причинам:
- Заболевания, вызвавшие белково-энергетическую недостаточность, протекают тяжело, их труднее лечить. Иногда азотистый баланс можно восстановить только после излечения инфекции и устранения лихорадки.
- Белково-энергетическая недостаточность сама по себе может препятствовать излечению вызвавшего ее тяжелого заболевания. В таких случаях необходимо как можно раньше начать зондовое или парентеральное питание.
- Поступление пищи через ЖКТ способствует поносу из-за атрофии слизистой и дефицита ферментов кишечника и поджелудочной железы. При этом может быть показано полное парентеральное питание.
- Следует устранить сопутствующий дефицит других компонентов пищи (витаминов, незаменимых минеральных веществ, микроэлементов).
У взрослых восстановление питательного статуса наступает медленно и не всегда полностью; у детей выздоровление происходит в течение 3-4 мес. Во всех случаях необходимы образовательные и реабилитационные программы, а также меры психологической и социальной поддержки.
К каким докторам следует обращаться если у Вас Белково-энергетическая недостаточность
Диетолог
Терапевт
14.11.2019
Специалисты сходятся во мнении, что необходимо привлечение внимания общественности к проблемам сердечно-сосудистых заболеваний. Некоторые из них являются редкими, прогрессирующими и трудно диагностируемыми. К таким относится, например, транстиретиновая амилоидная кардиомиопатия
14.10.2019
12, 13 и 14 октября, в России проходит масштабная социальная акция по бесплатной проверке свертываемости крови - «День МНО». Акция приурочена к Всемирному дню борьбы с тромбозами.
07.05.2019
Заболеваемость менингококковой инфекцией в РФ за 2018 г. (в сравнении с 2017 г.) выросла на 10 % (1). Один из распространенных способов профилактики инфекционных заболеваний - вакцинация. Современные конъюгированные вакцины направлены на предупреждение возникновения менингококковой инфекции и менингококкового менингита у детей (даже самого раннего возраста), подростков и взрослых.
Вирусы не только витают в воздухе, но и могут попадать на поручни, сидения и другие поверхности, при этом сохраняя свою активность. Поэтому в поездках или общественных местах желательно не только исключить общение с окружающими людьми, но и избегать...
Вернуть хорошее зрение и навсегда распрощаться с очками и контактными линзами - мечта многих людей. Сейчас её можно сделать реальностью быстро и безопасно. Новые возможности лазерной коррекции зрения открывает полностью бесконтактная методика Фемто-ЛАСИК.